急救醫(yī)學(xué)中血小板減少癥的臨床護(hù)理
摘要: 目的 探討血小板水平對(duì)危重癥預(yù)后判斷的價(jià)值。 方法 重癥監(jiān)護(hù)病房患者 261 例, 于入院第 1 天測(cè)定血小板水平和急性生理學(xué)慢性健康狀況評(píng)分(APACHE II 評(píng)分) , 并按患者的 APACHE II 評(píng)分分值將患者分為 3 組(A 組 <10分, B 組 10~19 分和 C 組 >20 分) , 分析 3 組患者血小板水平和預(yù)后。根據(jù)出院情況將患者分為生存組和死亡組, 比較 2組患者的血小板水平和 APACHE 評(píng)分。 結(jié)果 3 組患者的血小板水平和死亡率比較有顯著性差異(P<0.05) , A 組血小板水平明顯高于 B、C 組(P<0.001) , C 組明顯低于 B 組(P<0.05) ; 死亡組 APACHE 評(píng)分較生存組高(P<0.001) , 血小板水平較生存組低(P<0.001) 。 結(jié)論 血小板水平對(duì)評(píng)估危重病患者的病情和預(yù)后具有一定的臨床意義。
關(guān)鍵詞: 危重癥; 血小板計(jì)數(shù); 急性生理學(xué)慢性健康狀況評(píng)分; 預(yù)后
血小板減少癥在危重癥患者中很常見。目前較多研究表明危重癥患者血小板減少的可能機(jī)制為非免疫因素或免疫因素所致血小板破壞、血液稀釋、血小板不正常分隔或儲(chǔ)存、血小板產(chǎn)生減少[1,2]。基于血小板在止血、血栓形成和宿主防御反應(yīng)中的重要作用,血小板減少癥可能會(huì)影響危重癥患者的預(yù)后。國外已有研究表明, ICU 患者中血小板減少者有更長的住院天數(shù)和更低的生存率[3]。本研究采用前瞻性分析方法研究檢測(cè)危重癥患者血小板水平對(duì)危重癥預(yù)后判斷的價(jià)值。
1 對(duì)象和方法
1.1 病例
2002 年 6 月 ~2005 年 5 月間我院綜合性 ICU 危重病住院患者 261 例, 所有患者住 ICU 天數(shù)≥3 d。其中男 170 例、女 91 例, 年齡 14~86 歲, 平均(46.9±17.0)歲。入院診斷: 腦血管意外 30 例, 感染性休克 6例, 重癥肺炎 44 例, 格林巴利綜合征 13 例, 心肺腦復(fù)蘇術(shù)后 32 例, 慢性阻塞性肺疾患 26 例, 腹部手術(shù)后35 例, 多發(fā)傷 18 例, 腦外傷 45 例, 腦血管意外 28例, 急性胰腺炎 8 例, 糖尿病酮癥酸中毒 6 例。所有患者入院時(shí)均出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS), 其中并發(fā)多臟器功能不全(MODS)192 例, 死亡 79 例。所有病例均除外其他引起血小板變化的疾病及服用引起血小板減少的藥物。79 例死亡患者均行 DIC 全套檢查排除 DIC。
1.2 檢測(cè)項(xiàng)目
按 Knaus 法收集患者進(jìn)入 ICU 第 1 天的數(shù)據(jù)行APACHE II 評(píng)分, 同時(shí)血常規(guī)檢查測(cè)定血小板值。
1.3 分組
按入住 ICU 第 1 天的 APACHE II 評(píng)分結(jié)果將患者 分 為 3 組 : A 組 (APACHE 評(píng) 分 <10 分 ), B 組(APACHE 評(píng)分 11~19 分), C 組(APACHE 評(píng)分 >20分); 根據(jù)出院情況將患者分為生存組和死亡組。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
兩樣本均數(shù)間比較采用 t 檢驗(yàn), 兩樣本間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 APACHE II 評(píng)分分組與血小板水平結(jié)果及死亡的關(guān)系
A 組血小板與 B、C 組比較均有顯著性差異(P<0.001), B 組與 C 組比較有顯著性差異(P<0.01)。A 組死亡率與 B 組、C 組比較均有顯著性差異(P<0.01),B 組與 C 組比較有顯著性差異 (P<0.05)。隨 著APACHE 評(píng)分分值的上升, 血小板進(jìn)行性下降, 死亡率上升, 見表 1。
2.2 生存組與死亡組患者 APACHE II 評(píng)分與血小板的關(guān)系
入 ICU 時(shí)生存組與死亡組患者 APACHE II 評(píng)分及血小板水平有顯著性差異(P<0.001, 表 2)。
3 討論
感染、創(chuàng)傷患者均可引起 SIRS, 隨著病情的發(fā)展逐漸出 MODS, 甚至多臟器功能衰竭(MOF)[4]。以前對(duì)ICU 患者的治療主要集中在控制感染、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及支持各主要臟器功能三個(gè)方面。近年來注意到創(chuàng)傷和全身感染患者普遍存在凝血系統(tǒng)紊亂[5], 其中大多數(shù)患者只顯示 1~2 種凝血指標(biāo)異常, 而又以血小板降低最為常見。國外一項(xiàng)關(guān)于 1440 例 ICU 病人中血小板計(jì)數(shù)變化的前瞻性研究發(fā)現(xiàn), 30%的病人血小板計(jì)數(shù) <150×109/L, 生存者比死亡者的血小板計(jì)數(shù)高。在生存者中觀察到血小板減少癥后的血小板計(jì)數(shù)的升高, 而死亡者中沒有, 死亡者的血小板計(jì)數(shù)比生存者的血小板計(jì)數(shù)明顯降低[6]。這些研究提示血小板計(jì)數(shù)的 下降可能與疾病的危重程度 、SIRS、ARDS 和MODS 等的預(yù)后有關(guān)。有資料表明, ICU 內(nèi) 41%的患者至少有 1 次血小板計(jì)數(shù)值 <150×109/L, 24%的患者至少有 1 次 <100×109/L, 血小板減少是 ICU 患者獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志之一[7]。本組資料顯示, 生存組與死亡組患者入 ICU 時(shí)血小板比較有顯著性差異(P<0.001), 說明血小板計(jì)數(shù)能反映患者病情危重程度和預(yù)后。為了鑒別血小板下降與 DIC 的關(guān)系, 死亡組 79 例患者均行 DIC 全套檢查, 結(jié)果均排除 DIC, 證明血小板的變化能較敏感地反映危重患者病情和預(yù)后。ICU 危重病患者血小板減少是多因素的, 常見的可能原因: 全身性感染, 通過免疫介導(dǎo)的血小板破壞或發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血致血小板破壞或骨髓抑制致血小板減少; 大量輸血、血漿致血液稀釋; 創(chuàng)傷或出血致血小板消耗增多; ARDS 致血小板在肺內(nèi)或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分離或貯存; 藥物因素如肝素( 其誘導(dǎo)血小板減少癥在 ICU危重病患者中時(shí)有發(fā)生, 但由此引起的出血丟失或稀釋性血小板減少與預(yù)后的關(guān)系不密切, 本研究排除了藥物因素的干擾)等[8]。
我們之所以選擇入院第 1 天的血小板水平作為衡量標(biāo)準(zhǔn), 是因?yàn)闄C(jī)體在受打擊和損害初期, 血小板減少主要通過脾臟貯存的血小板進(jìn)行代償, 骨髓貯藏量很少, 通過骨髓加快生成恢復(fù)到原來水平則需要3~4 d。因此, 早期(第 1 天)測(cè)定血小板水平的變化對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后更為準(zhǔn)確、更有意義。
APACHE 評(píng)分是針對(duì)危重癥患者預(yù)定的 12 項(xiàng)急性生理學(xué)參數(shù)以及年齡和慢性健康狀態(tài), 被認(rèn)為是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo), 并與患者的預(yù)后密切相關(guān)。由于 APACHE 評(píng)分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān), 分值越高, 病情越重, 死亡危險(xiǎn)性越大, 所以為進(jìn)一步驗(yàn)證血小板與危重病嚴(yán)重程度的相關(guān)性, 我們按APACHE 評(píng)分分值的不同進(jìn)行分組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著APACHE 評(píng)分分值上升, 死亡率上升, 血小板進(jìn)行性下降, 說明病情越危重的患者 APACHE 評(píng)分越高, 血小 板水平越低, 死亡率越高。
綜上所述, 因?yàn)?APACHE II 評(píng)分系統(tǒng)涉及較多的生理學(xué)指標(biāo), 能真實(shí)、詳盡地反映機(jī)體危重狀態(tài), 與檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)相結(jié)合, 對(duì)病情判斷與預(yù)后評(píng)估則更完善、更有意義。
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