高度近視性白內(nèi)障手術(shù)預后的臨床分析
作者：陳飛飛 雷克成 秦沐婷目的 探討高度近視性白內(nèi)障屈光晶體置換術(shù)影響因素，包括術(shù)前眼軸，年齡，術(shù)前黃斑病變對屈光晶體置換術(shù)預后影響。方法 回顧性分析87 例（150 眼）行晶體置換術(shù)的高度近視性白內(nèi)障病例。檢查患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力，術(shù)前眼軸長度和眼底情況。術(shù)后隨訪時間大于1 個月。結(jié)果 眼軸<28.00 mm，28.00～29.99 mm，30.00～31.99 mm，>32.00 mm 術(shù)后矯正視力<0.3 的眼數(shù)比例分別為4%，17.9%，26.5%，29.2%，趨勢卡方檢驗(x2=6.34，p<0.05)；術(shù)后矯正視力>=0.5 的眼數(shù)比例分別為88.0%，53.8%，51.0%，31.3%，趨勢卡方檢驗(x2=19.3，p<0.01)；黃斑病變組和無黃斑病變組術(shù)后矯正視力<0.3 的眼數(shù)比例分別為3.33%，26.7%，卡方檢驗(x2=7.615，p<0.01)，術(shù)后矯正視力>=0.5 的眼數(shù)比例分別為83.3%，45.8%，卡方檢驗(x2=13.560，p<0.01)；年齡<60 歲組和年齡>=60 歲組術(shù)后矯正視力<0.3 眼數(shù)比例分別為15.4%，51.9%，卡方檢驗（x2=17.099，p<0.01）。矯正視力>=0.5 眼數(shù)比例分別為58.5%，29.6%，卡方檢驗（x2=5.391，p<0.05）。結(jié)論 眼軸長度，黃斑病變，年齡對高度近視性白內(nèi)障屈光晶體置換術(shù)影響顯著。眼軸長度越長，黃斑病變發(fā)生率越高，預后越差。年齡>=60 歲比年齡<60 歲預后要差。
高度近視；白內(nèi)障；預后
目前屈光晶體置換術(shù)已經(jīng)廣泛應用于高度近視白內(nèi)障病人，并且對于大部分病人有一定得療效，但是仍然存在部分病人的手術(shù)預后不是很理想的情況。本研究回顧性分析88 例（150 眼）高度近視白內(nèi)障的臨床和隨訪資料，探究這些病人各種術(shù)前因素與術(shù)后預后情況的關(guān)系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010 年12 月～2011 年3 月，在XX 醫(yī)學院眼視光行屈光晶體置換術(shù)手術(shù)的87 例（150眼）高度近視白內(nèi)障，其中單眼24 例，雙眼63 例。患者年齡51.2 ± 9.9 歲，最小17 歲，最大79 歲，其中男性患者18 例（29 眼），女性患者69 例（121眼）。
1.2 手術(shù)方法
屈光晶體置換術(shù)：諾喜眼藥水表面麻醉，透明角膜切口，原位超聲乳化吸出白內(nèi)障，吸凈晶狀體皮質(zhì)，前囊反面、后囊拋光，植入人工晶體。
1.3 術(shù)前檢查
① 視力檢查：對患者主覺驗光，獲取術(shù)前最佳矯正視力。
② 眼軸長度測量：IOL-Master 檢查獲取術(shù)前患者眼軸長度
③ 眼底檢查：眼底照片，裂隙燈+三面鏡觀察獲取術(shù)前患者術(shù)前眼底情況，B 超檢查獲取患者術(shù)前是否存在后鞏膜葡萄腫，OCT 檢查觀察患者術(shù)前黃斑狀況。
1.4 術(shù)后隨訪
對患者主覺驗光，獲術(shù)后最佳矯正視力，隨訪時間大于1 個月。
1.5 統(tǒng)計學分析
使用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 總體手術(shù)效果
平均最佳矯正視力從術(shù)前的0.28 上升到0.48（兩者配對t 檢驗結(jié)果p<0.01），低視力比例從術(shù)前的48%下降到22%(兩者卡方檢驗結(jié)果 =22.29，p<0.01)。
2.2 眼軸長度對屈光晶體置換手術(shù)預后的影響
將150 只眼按照眼軸長度分為4 組 A 組為眼軸<28.00 mm（最短24.58，最長27.94，平均26.62）B 組為眼軸28.00～29.99 mm（最短28.01，最長29.98，平均29.17），C 組為眼軸30.00 mm～31.99mm（最短30.11，最長31.91，平均31.00），D 組為>32.00 mm（最短32.04，最長37.23，平均33.48）。統(tǒng)計各組術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力。得結(jié)果：
眼軸長度和手術(shù)預后見表2 和表3。按眼軸分組的四個組，術(shù)后最佳矯正視力都高于術(shù)前最佳矯正視力（用配對t 檢驗結(jié)果：4 組p 都<0.01，差異顯著），說明存在手術(shù)效果。黃斑病變的發(fā)生率隨眼軸延長而增加（ 趨勢卡方檢驗（x2=8.130 ，p<0.01））。術(shù)后矯正視力<0.3 眼數(shù)比例隨眼軸延長而增加（趨勢卡方檢驗（x2=6.34，p<0.05））。術(shù)后矯正視力>=0.5 眼數(shù)比例隨眼軸延長而下降（趨勢卡方檢驗（x2=19.3，p<0.01））。綜合上述結(jié)論得出眼軸長度與手術(shù)預后的關(guān)系：眼軸越長，黃斑病變發(fā)生率越高，術(shù)前術(shù)后的最佳矯正視力越低，手術(shù)預后情況越差。
2.3 患者黃斑病變對術(shù)后預后的影響分析
①將150 只眼按OCT 檢查結(jié)果顯示有無黃斑病變分為兩組：A 組為無黃斑病變的，B 組為存在黃斑病變，統(tǒng)計兩組術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力。
黃斑病變見表4 和表5。由表4 得：無論是否存在黃斑病變，手術(shù)都有一定的效果。（A 組術(shù)前0.37，術(shù)后0.71，兩者比較配對t 檢驗p<0.01,B 組術(shù)前0.25，術(shù)后0.42，兩者比較配對t 檢驗p<0.01）。存在黃斑病變的B組的術(shù)前和術(shù)后平均最佳矯正視力要比不存在黃斑病變的A 組要低。（t 檢驗p<0.01）。由表5 可知黃斑病變對術(shù)后預后的影響：存在黃斑病變的術(shù)后最佳矯正視力<0.3 眼數(shù)比例(26.7%)要比不存在黃斑病變的（3.33%）高（卡方檢驗：x2=7.615，p<0.01），存在黃斑病變的術(shù)后最佳矯正視力>=0.5 的眼數(shù)比例（45.8%）要比不存在黃斑病變的（83.3%）低(卡方檢驗：x2=13.560，p<0.01)。說明黃斑病變明顯影響手術(shù)預后。說明黃斑病變與術(shù)后低視力的關(guān)系密切。同樣得出結(jié)論黃斑病變明顯影響手術(shù)預后。 ②將150 只眼按術(shù)后矯正視力是否<0.3 分組分成兩組，術(shù)后矯正視力<0.3 為A 組，術(shù)后矯正視力>=0.3 的B 組。結(jié)果：A 組共33 眼，其中存在黃斑病變的32 眼，占97.0%。B 組共117，其中存在黃斑病變的88 眼，占75.2%。
由表6 可得：在術(shù)后低視力的33 眼中，32 眼存在黃斑病變，黃斑病變的占了高達97.0%，而在術(shù)后最佳矯正視力>=0.5 的117 眼中，約有75.2%的存在黃斑病變，兩者存在差異（x2=7.615，p<0.01）
2.4 手術(shù)年齡
將150 只眼按年齡分為兩組：A 組為手術(shù)年齡<60 歲，共123 眼，最小17 歲，最大59 歲，平均48.4 歲。B 組為手術(shù)年齡>=60 歲，共27 眼，最小60 歲，最大79 歲，平均66.3 歲。
手術(shù)年齡見表7 和表8。表7 得：年齡<60 和年齡>=60 的患者手術(shù)效果總體上都是存在的，A 組術(shù)前平均矯正視力為0.3，術(shù)后0.52（配對t 檢驗，p<0.05）。B 組術(shù)前平均矯正視力0.18，術(shù)后0.32（配對t 檢驗，p<0.05）；年齡>=60 歲組黃斑病變發(fā)生率（92.6%）要高于年齡<60 歲組（77.2%）。卡方檢驗結(jié)果（x2=3.263，p=0.071），無統(tǒng)計學意義。表8 得：年齡>=60 歲患者的手術(shù)預后總體要比年齡<60 歲患者差。（術(shù)后最佳矯正視力<0.3 眼數(shù)比例A 組（15.4%）<B 組（51.9%）；術(shù)后最佳矯正視力>=05 眼數(shù)比例A 組（58.5%）>B 組（29.6%），卡方檢驗，p 都<0.05，差別顯著。
3 討論
總體手術(shù)效果：屈光晶體置換術(shù)對于高度近視白內(nèi)障病人療效顯著，統(tǒng)計學分析見結(jié)果部分。150眼中有121 眼最佳矯正視力有一定程度的提高（術(shù)后矯正視力>術(shù)前矯正視力），占總數(shù)80.7%。但是仍有29 眼最佳矯正視力沒有提高，其中甚至有6眼矯正視力下降，并且有22.0%的眼數(shù)在術(shù)后仍然矯正視力沒有超過0.3.說明存在部分病人的手術(shù)預后不是很理想。屈光晶體置換手術(shù)已經(jīng)廣泛用于白內(nèi)障患者的，并且具有很好的療效，但是對高度近視合并白內(nèi)障的患者，手術(shù)治療效果和手術(shù)預后都比起單純白內(nèi)障大打折扣，其原因無外乎于高度近視對于手術(shù)效果和手術(shù)預后產(chǎn)生了一定的影響，本研究就探討了患者年齡，眼軸長度，黃斑病變對高度近視白內(nèi)障屈光晶體置換手術(shù)的影響，力求能夠給臨床一定的價值。
①眼軸：徐乃華，程遠的《超聲乳化術(shù)治療高度近視白內(nèi)障89 例臨床分析》發(fā)現(xiàn)高度近視自內(nèi)障行超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，其術(shù)后視力恢復程度與眼軸長度及眼底病變有直接關(guān)系，眼軸越長，眼底病變越重，則術(shù)后視力越差[1]。本研究結(jié)果與其一致。
②黃斑病變：通過本研究發(fā)現(xiàn)：黃斑病變影響高度近視白內(nèi)障患者晶體置換術(shù)的手術(shù)效果和手術(shù)預后。黃斑病變與術(shù)后低視力的關(guān)系密切。這與聶鑫，柯敏的《高度近視白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力原因分析》指出的高度近視性白內(nèi)障手術(shù)預后較差原因在于黃斑變性的存在[2]的研究結(jié)果一致。
③手術(shù)年齡：通過本研究發(fā)現(xiàn)：年齡>=60 歲患者的手術(shù)預后總體要比年齡<60 歲患者差。張金華等人的《高度近視患者的白內(nèi)障手術(shù)療效觀察》發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力的恢復與年齡呈負相關(guān)性，即隨著年齡的增加，術(shù)后視力有下降趨勢，但與眼部是否有視網(wǎng)膜脈絡膜病變更密[3]。本研究與他們的研究結(jié)果相似。筆者認為，雖然眼軸長度和手術(shù)年齡都是高度近視性白內(nèi)障手術(shù)預后的影響因素，但是它們都和黃斑病變的發(fā)生率存在的一定得關(guān)系，所以認為黃斑病變相對于眼軸長度和手術(shù)年齡更為主要。當然要證實需要進一步研究。
以上的研究結(jié)論說明：積極仔細檢查高度近視性白內(nèi)障患者各種術(shù)前情況對于了解患者白內(nèi)障手術(shù)效果和預后意義重大，特別是眼底和黃斑的檢查，可以明確提示患者術(shù)后預后情況。如果存在嚴重黃斑病變的患者，比如黃斑裂孔（本研究存在3例，術(shù)后矯正視力都低于0.3）等，預后情況極差，可以考慮列入手術(shù)相對禁忌癥。所以就提示臨床工作者，在手術(shù)之前務必要對患者進行必要的檢查，明確其眼底和黃斑病變情況。對于已經(jīng)出現(xiàn)嚴重黃斑病變或眼軸較長或年齡>60 的患者，要與患者做好溝通工作，向其明確手術(shù)效果和手術(shù)預后較差。
參考
[1] 徐乃華,程遠.超聲乳化術(shù)治療高度近視白內(nèi)障89 例臨床分析[J].臨床眼科雜志,2006,14:450.
[2] 聶鑫,柯敏.高度近視白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力原因分析[J].武漢大學學報(醫(yī)學版),2008.1.
[3] 張金華,等.高度近視患者的白內(nèi)障手術(shù)療效觀察[J].臨床眼科雜志,2004,12:3.
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