論超聲在各個病重中的康復應用
在康復醫學中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實時成像的反饋作用，下面是小編搜集的一篇相關論文范文，歡迎閱讀參考。
論文導讀：超聲已在醫學的各個領域提現了它的價值，在康復中是如何治療呢，對此做了論述。
關鍵詞：超聲診斷,超聲治療,醫學新知
1.超聲診斷在康復醫學的應用
1.1超聲對骨骼肌肌肉系統的診斷
超聲對骨骼肌肌肉系統疾病是一種有效的診斷工具，目前臨床對骨骼肌肌肉超聲的需求日益增加。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現，超聲可以更清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼和關節囊及外周神經等結構。其靈活性、實時性、可重復性、非創傷性、低價格性以及無放射性，使超聲成為診斷骨骼肌肌肉疾病的重要工具。
1.1.1超聲對骨筋膜肌肉疼痛綜合征的診斷
慢性疼痛是重要的公共衛生疾病，其中95%為骨筋膜肌肉疼痛綜合征(myofascialpainsyndrome，MPS)[2]，MPS是一種常見的非關節骨骼肌肌肉疾病，常見于頸部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳機點為特征。MTrPs是位于骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點。MTrPs可呈激惹或潛伏狀態[3]。激惹MTrPs(activeMTrP)即A-MTrPs，非觸診時即可存在持續性疼痛，其持續疼痛部位可位于或遠離MTrPs。目前MTrPs的病理生理機制仍不清楚。MTrPs的診斷依靠體格檢查及臨床癥狀，然而MTrPs依據體格檢查診斷的可靠性一直備受爭議[4]，因此臨床急需一種客觀且能有效評價骨骼肌肌肉系統及其MTrPs的工具。超聲對于診斷及治療MTrPs是一種非常有用的工具。超聲成像技術可從正常肌筋膜組織中區分出MTrPs，并使MTrPs及其周圍組織可視化[5]。在超聲影像中，斜方肌中的MTrPs表現為橢圓形局灶性低回聲區(圖1A)，且與可觸及結節的位置相一致，同時常與鄰近多個結節并存。在3D成像中，縱向、橫向、冠狀面成像中可清晰顯示分散的扳機點。超聲下，扳機點結節表現為回聲質地不均勻(圖2C)，而正常組織回聲質地均勻。在彩色多普勒方差成像中，MTrPs表現為振動振幅局灶性降低，如圖2D中箭頭所示，這與二維灰階成像中所顯示的低回聲區相一致。
1.1.2超聲對肩痛的診斷
(1)肩袖損傷的超聲診斷
肩袖是維持肩關節穩定的重要結構，由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及其肌腱組成，從前后上3個方向像套袖一樣包繞肩關節，對肩關節的穩定起著重要的作用。肩袖撕裂為肩部疼痛和肩關節功能障礙的主要原因[6]，常隱匿發生，隨著年齡增大，肩袖會越來越容易在負荷并不大的情況下受到損傷，因此明確診斷和動態觀察肩袖撕裂有重要的臨床意義。與金標準關節鏡相比，超聲在診斷全層或部分肩袖損傷上與MRI具有相同的準確性[7]。據報道，超聲在診斷全層肩袖損傷上具有57%~100%的靈敏性及41%~100%的特異性;在診斷部分肩袖損傷上具有41%~94%的靈敏性及85%~94%的特異性[7]。肩袖撕裂分為完全性和部分性撕裂。對于完全性和部分性的肩袖撕裂，超聲可以代替MRI明確撕裂部位，評估撕裂大小，識別肌肉中的液性滲出和脂肪浸潤[8]。完全性肩袖撕裂(圖3A)最主要的特征是關節面與關節滑囊之間的肌腱撕裂區。該區含有液性暗區，呈現無回聲或低回聲區，與周圍組織呈明顯不連續，當組織碎片、滑膜、瘢痕及三角肌疝入時會相對較難辨認。肩袖的部分撕裂(圖3B)常發現于關節肌腱的表面或者滑囊面，超聲成像中撕裂的大小在長、短軸視圖上顯示為小的局部低回聲區，僅累及肌腱的一部分[9]。
(2)鈣化性肌腱炎的超聲診斷
肩袖和肱二頭肌長頭腱的鈣化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障礙的另一個常見原因。鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，常出現于30~60歲，據報道約9%的病人鈣化3年后吸收，27%的病人鈣化10年后吸收，而50%的病人鈣化可引起慢性疼痛及肩關節功能障礙[10]，這些癥狀可持續幾月或幾年。鈣化性肌腱炎是肩袖肌腱內的鈣沉積，最常見于岡上肌，可為雙側，其病理生理機制不明。
1.1.3超聲對腕管綜合征(CTS)的診斷
腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome，CTS)是一種由于正中神經在腕管內受到嵌壓而造成大魚際肌萎縮、肌力異常和手部正中神經支配區疼痛、麻木等感覺異常的綜合征，是最常見的嵌壓性神經病。CTS主要依靠臨床癥狀和臨床測試進行診斷，盡管電生理檢查被認為是其診斷的金標準，它仍有10%~20%的假陰性[12]，另外電生理檢查不能提供正中神經及其周圍組織的解剖結構改變，不能為進一步明確病因和手術提供更多的信息。最新meta分析顯示，超聲在診斷CTS的靈敏性及特異性上與電生理檢查相當[13]。Buchberger等[14]首先運用超聲對CTS患者的解剖變化進行定量測定，并描述了3個主要特征：①豌豆骨和鉤骨鉤水平正中神經橫切面積及膨脹率(swellingratio，SR)增大，豌豆骨水平更甚(圖5);②鉤骨鉤水平正中神經扁平率(flatteningratio，FR)明顯增大;③腕橫韌帶掌側移位明顯增加。Buchberger等[14]報道正中神經在豌豆骨水平(即近端腕管)最易顯示，左右徑和橫切面積最大，而在鉤骨溝水平(即遠端腕管)橫徑最小，故豌豆骨水平的正中神經橫切面積的診斷意義最大。IM.Ajeena等[15]最新研究顯示，超聲不僅是診斷CTS，而且是評估CTS嚴重性的有效手段。目前已有研究推薦將超聲作為專家診斷CTS的首選工具[16]。
1.2超聲對深靜脈血栓(DVT)的診斷
深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內異常凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，為周圍血管常見疾病。DVT常發生于下肢與盆腔，約占90%，尤以下肢多見。典型的DVT發生于制動、外傷或手術后，尤其是脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)病人在住院期間具有較高的血栓發生率[17]。DVT若不及時治療，將會影響患者的肢體功能和生活質量，嚴重的可能進一步發展成為肺栓塞，因此早期明確診斷病情并及時治療對預后具有重要意義。深靜脈造影檢查是診斷DVT的金標準，但由于它的有創性、潛在并發癥、技術要求及價格的限制，使得其不適合診斷非癥狀性DVT。隨著超聲診斷儀性能的提高及診斷水平的提高，超聲已成為診斷DVT的重要工具[18]。
2.超聲介入治療在康復醫學的應用
超聲介入技術是在超聲設備的探測和引導下，完成各種穿刺活檢、關節造影以及抽吸、注藥治療等操作。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現，其靈活性、有效性及低成本性等優點，使得超聲在介入治療過程中可以發現許多骨骼肌肌肉系統病變。同時超聲可進行實時監測，這使得注射治療更為安全和準確。超聲介入治療的應用有多方面，其中包括超聲引導下關節及軟組織藥物注射、超聲引導下治療脊椎小關節綜合征、超聲引導下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超聲引導下肉毒素注射治療肌痙攣等。
(1)超聲引導下關節及軟組織藥物注射
關節內注射類固醇可以有效解決由退行性病變、外傷及炎癥性關節炎引起的疼痛，超聲引導可以確保藥物準確注入關節內。對于關節外骨骼肌肌肉病變，如肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超聲引導下將類固醇注入病變組織周圍，以避免藥物注入肌腱或腱膜內引起疼痛或造成其內部結構破壞[20](圖7)。有研究顯示，由炎癥或退行性病變引起的關節軟組織病變，經超聲引導定位注射后疼痛短時間即可消失;關節內類固醇注射幾天后關節滲出減少，臨床癥狀改善[21]。
(2)超聲引導下治療脊椎小關節綜合征
小關節是脊椎后側成對的滑膜囊關節，由上一脊椎的下關節突和下一脊椎的上關節突所構成。脊神經后內側支支配脊椎小關節、棘上韌帶和棘間韌帶。除C2及C3由第3枕神經(第3頸神經內側支)支配，此水平以下的頸椎及腰椎小關節都受上一水平的內側支(由后支所分出)和同一水平的內側支雙重支配。小關節被公認為是持續性脊椎疼痛的痛苦之源[22]。臨床上常采用小關節內注射，進行內側支神經阻滯(medialbranchblocks，MBB)和內側支神經松解術來診斷和治療小關節源性的慢性疼痛。透視引導和計算機斷層攝影術引導是小關節綜合征介入治療的常規輔助手段[23]。B超引導技術具有其獨特的優勢，不僅能夠辨認肌肉、韌帶、血管、關節和骨性結構，還能觀察到細小的神經[24]。與熒光透視和CT相比，B超可得到“實時”圖像，且對操作者及患者均無電離輻射危害，因此其應用范圍更加廣泛，尤其對妊娠婦女等對X線有禁忌的患者來說。B超是一種連續影像，故可實時觀察液體的擴散過程，由于能夠清晰地觀察血管，還能減少局麻藥在血管內擴散或穿刺損傷血管等并發癥的發生[24]。在醫療費用上，B超相對透視和CT也較便宜，性價比較高。超聲介入治療過程如圖8所示。
(3)超聲引導下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸
鈣化性肌腱炎的保守治療包括非甾體類抗炎藥、激素定位注射及康復治療，但這些治療效果有限。移走鈣化是解決肩關節疼痛及功能障礙的有效方法[25]，一種簡單且便宜移走鈣化的方法為經皮穿刺抽吸。研究表明，超聲引導下對鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸(圖9)具有較高的臨床療效，可明顯減輕患者的疼痛[26]。即使沒有明顯的鈣化物質被抽出，患者的疼痛癥狀也可明顯減輕。可能與抽吸后肌腱內的壓力減輕及穿刺導致局部出血而促進殘余鈣化灶的吸收有關。超聲引導下肌腱鈣化灶的穿刺抽吸后復查，可見第一個月后鈣化密度及大小明顯減小甚至消失，這種變化在第一周更明顯，之后吸收逐漸減慢，治療一年后鈣化可完全消失或減到最小[27]。
(4)超聲引導下肉毒素注射治療肌痙攣
痙攣狀態由JamesW.Lance定義為“以速度依賴的牽張反射(肌肉緊張度)增加及過強腱反射為特征的運動失調，作為上運動神經元綜合征的一個組成部分，它由牽張反射的超興奮性引起”[28]。引起痙攣狀態的原因有多種，常見的有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、腦癱、多發性硬化及中樞神經系統退化性疾病等。按軀體受累范圍痙攣可分為局灶性痙攣、區域性痙攣及廣泛性痙攣。痙攣可導致患者產生疼痛、肌肉攣縮、活動受限及生活質量下降。治療痙攣的方法有多種，其中肉毒素作為一種解痙劑，被認為是一種更廣泛的康復治療方案[29]。肉毒素可分為A、B、C、D、E、F、G7個型，A型是毒力最強和臨床應用最常見的型別。A型肉毒素通過抑制神經肌肉接頭處突觸前膜的乙酰膽堿釋放來抑制肌肉收縮。肉毒素的這種化學去神經作用是暫時的，終板的獨立發芽即旁生新芽而形成新的神經連接，新的神經肌肉傳導的建立，新的運動終板的形成一般要經歷12~24周[30]，恰好與臨床療效持續時間相吻合，需要肉毒素的重復治療才能達到長期緩解肌肉痙攣的目的。準確定位及安全注射是A型肉毒素有效治療局灶性肌痙攣的關鍵。超聲作為引導肌肉定位注射的新技術日益受到關注。Berweck等[31]的研究結果表明與電刺激及肌電圖定位技術相比，超聲引導注射BTX-A不僅能夠提高注射的準確性，還可縮短尋找靶肌的時間，減輕患者痛苦。配以高頻探頭的超聲可以清晰顯示靶肌及周圍的神經血管，在實時超聲影像引導下，不僅可將針頭準確刺入靶肌特別是深層靶肌，還可根據解剖結構調整進針方向，既準確注射又避免對相鄰血管與神經的損傷。APicelli等[32]最新研究顯示，與徒手定位及電刺激定位比較，超聲更能準確評估肌肉厚度及注射的位置，與此同時患者臨床癥狀得到更好改善。
3.超聲在康復醫學的其他作用
在康復醫學中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實時成像的反饋作用。實時超聲成像可使康復醫師實時觀測深層肌肉(如腹橫機及多梨肌)的收縮，發現細微的損傷結構。在超聲實時成像下，患者可在康復醫師指導下進行肌肉精細等容收縮，實現深層肌肉的激活反饋，同時為康復治療措施的有效性提供直觀的依據[33]。
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