臨床藥師在抗生藥物臨床應用中的作用研究論文
為進一步加強抗生藥物臨床應用管理，衛生部從 2011 年開始在全國范圍內開展抗生藥物臨床應用專項整治活動，我院雖然從2011年啟動了抗生藥物臨床應用的專項整治，但整治效果不佳，截止到2012 年10 月，AUD為59.96DDDs，Ⅰ類手術切口抗生藥物預防使用比例57.4%,未達到衛生部對于綜合性醫院AUD力爭40DDDs以下、Ⅰ類手術切口抗生藥物預防使用比例不超過30%的要求。醫院綜合措施并舉，發揮臨床藥師的專業優勢，相繼有6 名臨床藥師參與到了抗生藥物臨床應用的專項治理工作中。本文就臨床藥師參與抗生藥物臨床應用整治工作，干預臨床應用效果分析。現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1）抽取我院2012 年7—12 月(干預前)、2013 年1—4 月（干預）、2013 年5—10 月(干預后)普外科、胸心外科、骨一科、骨二科所有Ⅰ類手術切口病歷資料，排除術前合并其他感染的病歷。2）統計我院2012 年7—12 月(干預前)、2013 年1—4 月（干預）、2013 年5—10 月(干預后)使用抗生藥物重點科室及全院抗生藥物使用強度。
1.2 干預方法 臨床藥師干預醫生Ⅰ類手術切口預防應用抗菌藥物的措施主要有：1) 參與制定《圍手術期抗菌藥物應用管理規范》；2) 結合不同臨床專業及抗菌藥物使用進行專題講座、交流；3) 參與查房、會診，抽查病歷，發現問題及時與醫生進行溝通；4）監測運行Ⅰ類手術切口病歷，進行用前干預；5）每月對于共性問題，反饋督導，對于多次督導未改正提交醫院抗生藥物管理工作組干預。臨床藥師對于使用抗生藥物較多、AUD超標的科室進行病歷點評、專題講座、監測反饋等。
1.3 評價指標 參照《抗生藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗生藥物應用管理有關問題的通知》，結合具體疾病用藥原則、藥品說明書等對Ⅰ類手術切口預防應用抗生藥物的合理性進行評價，評價標準:合理為有用藥指證，用藥品種為第一代頭孢菌素或克林霉素（β-內酰胺類過敏者），預防給藥時機為術前2 小時至30 min，術中追加時機為手術時間≥3 h或失血量>1500 mL，術后用藥時間為不用或≤24 h；不合理為無用藥指證，用藥品種為其他抗生藥，預防給藥時機為術前>2 h或<30 min或術前不用術后使用，術中未追加，術后用藥時間為＞24 h。主要觀測以下指標：是否預防性使用、用藥指證是否合理、抗生藥物選擇是否合理、術前用藥時機是否合理、術后用藥時間是否合理、抗生藥物使用是否合理、臨床科室及全院AUD。
1.4 統計學處理 使用SPSS15.0進行統計分析，干預前、后臨床數據計數資料采用 χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。
2 結果
2.1 比較干預前后相關項目合格率 I類手術切口抗生藥物用藥時機、用藥指證、藥物選擇、術后療程、使用抗生藥物合格率有顯著性差異。干預前為280例，其中使用抗生藥物例數者139例，未使用抗生藥物例數者141例；干預后者397例，其中使用抗生藥物例數者135例，未使用抗生藥物者262例。
2.2 比較干預前、6個月重點科室及全院AUD（每百人天的DDDs）。干預前后AUD（每百人天的DDDS）的比較，干預前呼吸內科、血液科、消化內科、普外科、骨科、泌尿科、神經外科、感染內科、全院的AUD分別為128.39,44.68,104.28,69.19,61.54,75.21,60.06,49.74,60.33；干預后呼吸內科、血液科、消化內科、普外科、骨科、泌尿科、神經外科、感染內科、全院的 AUD 分別為88.02,42.06,72.19,46.79,16.01,48.18,34.33,24.04,43.17。與干預前比較，P均<0.01。
3 討論
3.1 嚴格預防用藥比例及適應證 按照《2011年全國抗生藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，Ι 類手術切口患者預防使用抗生藥物比例不超過30％。通過臨床藥師的專題培訓、手術病歷監測、病歷點評反饋、外請專家交流等形式，Ι 類手術切口抗生藥物的預防使用比例由干預前的 49.64%(139/280）降至34.01%(135/397）。 Ι 類手術切口一般不預防性使用抗生藥物，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡和免疫缺陷者等高危人群考慮預防用藥；同時根據現代醫院感染控制理論，醫師應重點強調規范手術操作、嚴格消毒滅菌，在整個手術過程中防止病原微生物污染手術創口，而不是通過抗生藥物的大量應用來追求“手術無感染”的結果。
3.2 合理選擇預防性用藥品種 預防圍手術期感染選用抗生藥物時要根據手術類型常見致病菌、抗生藥物的抗生譜及手術部位與抗生藥物組織濃度分布特點選擇抗生譜廣、殺菌力強、組織滲透性良好、不良反應少，并具有適當的成本效益比的藥物。 Ι 類切手術感染的病原菌多為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌，藥物的選擇應以第一代頭孢菌素頭孢唑啉為主；對β-內酰胺類藥物過敏的患者，選用克林霉素。干預前部分 Ι 類手術切口存在首選阿奇霉素、左氧氟沙星、頭孢西丁、頭孢曲松等，通過臨床藥師的干預，抗生藥物選擇合格率由干預前48.92% (68/139)提高到83.70%(113/135)。
3.3 選擇好預防用藥時機Ι 類手術切口預防性使用抗生藥物時，應在術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間>3 h或失血量>1500 ml，術中可給予第2劑。臨床藥師查找術前用藥時機合格率低的原因，主要是術前不用術后用、術前用藥時間大于2h或小于0.5 h、未在手術室執行等。臨床藥師針對存在的原因加大臨床醫生、護士的培訓力度，對重點科室專項點評、交流，并協助醫務科組織臨床醫生、麻醉科醫生、手術室護士召開專題研討會，確定術前用藥執行方案，統一手術記錄和麻醉師記錄的手術時間，并對手術室護士術前用藥檢查和督導。通過干預，術前用藥時機合格率由干預前的29.50%(45/139)提高到49.63% (67/135)，但與衛生部要求的100%還存在較大差距。
3.4 嚴格控制術后用藥時間 根據《抗生藥物臨床應用指導原則》和衛生部抗生藥物專項整治方案，Ι 類手術切口患者預防性使用抗生藥物的時間原則上不超過24 小時。普通手術后連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低手術部位感染（SSI）發生率。干預前術后用藥時間合格率只有30.22% (42/139)，臨床藥師通過專題培訓、病歷點評交流、用藥監測等形式的干預，術后用藥時間合格率提高到73.33% (99/135)。
3.5 提高Ι類手術切口預防性使用抗生藥物的合格率 Ι 類手術切口預防性使用抗生藥物的管理，是衛生部抗生藥物臨床應用專項整治活動的整治重點。我院臨床藥師的工作重點也是以提高I類手術切口者抗生藥物使用合格率為主，從干預前的8.63 %(12/139)提高到干預后的48.15% (65/135)。經過對 Ι 類手術切口應用抗生藥物進行干預管理后，合理用藥情況顯著提高，用藥結構更加趨于合理，值得進一步推廣，實施抗生藥物干預管理可以降低外科Ⅰ類手術切口患者耐藥性發生，進一步減輕患者的經濟負擔。
3.6 降低抗生藥物使用強度 AUD是反應醫院抗生藥物臨床應用管理的重要指標，衛生部專項整治活動要求二級以上綜合性醫院力爭將 AUD 控制在40DDDs以下。我院從2011 年啟動抗生藥物臨床應用的專項整治以來，截至到臨床藥師干預前AUD控制的并未達標。臨床藥師調取重點使用抗生藥物的科室病歷，分析引起AUD高的原因主要有：聯合用藥、出院帶藥、使用療程長、預防使用無指證等。根據不同科室引起AUD高的原因，結合病歷，臨床藥師開展專題講座和分析反饋。對AUD超過醫院責任狀指標的科室進行使用分析，對不合理的科室提交醫院行政和經濟干預。經過干預重點科室及全院AUD明顯降低，全院 AUD 由干預前的 60.33 DDDs 降到43.17 DDDs。
抗生藥物臨床應用的專項整治中，臨床藥師作為醫院臨床與藥學專業的結合體，充分發揮專業優勢，通過講課、座談交流、及時的藥學信息提供、藥學技術支持、病歷點評、用藥分析、圍手術期用藥監測等形式，促進醫院抗生藥物在臨床的合理、規范應用。我院臨床藥師通過干預，促使管理難度較大的I類手術切口抗生藥物預防使用合格率從干預前的8.63%(12/139)提高到干預后的48.15% (65/135)，AUD由干預前的每百人天60.33 DDDs降到43.17 DDDs。兩項指標明顯好轉，但與達到衛生部的管理要求還存在一定差距。抗生藥物臨床應用的專項整治是復雜的系統工作，需要牽頭部門負責，多部門協作，充分整合醫院醫務、藥學、醫院感染、微生物、信息、質控及臨床科室的工作職能，各負其責，發揮專業技術支持和行政管理綜合措施才能有效管理。
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