談胸部外傷的影像學診斷價值比較
摘要：本文綜述了胸部創(chuàng)傷的放射學診斷方法及其表現(xiàn)，胸部平片仍為胸部創(chuàng)傷的首選檢查方法，而CT、MRI等均作為平片的有效補充，特別對危重病人有其獨到之處。只有提高對創(chuàng)傷平片影像的認識及了解CT、MRI等優(yōu)缺點，才能有效加以利用和提高診斷水平。關(guān)鍵詞：胸部創(chuàng)傷；常規(guī)X線；電子計算機體層掃描；MRI
1 材料與方法
本組病例共30例，其中男20例，女10例，年齡最小5歲，最大80歲，平均約44歲。致傷原因主要是車禍，達26例，其次為撞擊傷4例，臨床癥狀主要有胸痛27例、胸悶18例、咳嗽24例、呼吸困難8例、肋骨骨折3例、痰中帶血或咯血3例等。所有病人入院后均先后做了胸部正側(cè)位X線平片和CT掃描，絕大多數(shù)(29例)病人復查了X線，有少數(shù)病人(7例)復查了CT。
2 結(jié)果
2.1 X線表現(xiàn)：肺挫傷后肺間質(zhì)內(nèi)的出血和血漿滲出，表現(xiàn)為肺血管紋理粗而模糊，伴有斑點狀模糊影，肺泡內(nèi)的血液和血漿滲出引起的實變，表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀及大片狀的實變陰影。間質(zhì)和肺泡內(nèi)的改變通常同時存在，或以一種表現(xiàn)為主，病變分布可不按肺段或肺葉的范圍。
肺挫傷的吸收較快，在24~48h就開始吸收，于3~10d完全吸收，單純的肺挫傷吸收后可不留任何痕跡。
2.2 CT表現(xiàn)：是肺間質(zhì)及肺泡的廣泛挫傷和撕裂傷所引期的復合性改變。多位于中下肺野，上肺野較少見。主要表現(xiàn)有：①肺實質(zhì)內(nèi)散在性斑點狀、小片狀稍高密度灶，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，邊緣模糊。本組有此表現(xiàn)者18例。②大片狀或呈葉段分布的高密度灶，其內(nèi)密度欠均勻，邊緣不規(guī)則且模糊。本組有10例。③呈磨玻璃樣改變的云霧狀稍高密度灶。本組有5例。④肺血管影增濃、模糊且粗細不均。本組有4例。⑤肺內(nèi)顯示大小不等、形態(tài)不規(guī)則的薄壁囊腔樣低密度灶。本組有1例。上述CT表現(xiàn)在同一例中�；旌洗嬖凇１窘M中CT發(fā)現(xiàn)有血、氣胸者6例，肋骨骨折7例，縱隔氣腫2例，皮下氣腫7例，肺內(nèi)血腫4例。
2.3 MRI上新鮮血腫表現(xiàn)短T?1和長T2信號，三維影像對于血腫范圍的判斷是其他方法不能比擬的。
3 討論
3.1 胸部外傷的影像診斷中，常規(guī)X線胸片以其價格低廉、檢查方便，成為首選檢查項目。但胸片有其不足之處，其密度分辨率較低、影像重疊、病變定位不夠精確。CT克服了常規(guī)X線胸片檢查不足，不存在影像重疊，密度分辨率高，有利于細微病變的觀察，而且能夠顯示脊柱肺門前后、心臟后部以及肺底膈面等等隱蔽部位的病變[1]。近年應用螺旋CT較普通CT更為優(yōu)越，可以消除因呼吸運動所引起的病變遺漏之不足，一次屏氣即可完成全胸掃描，成為胸部病變影像診斷的最佳檢查手段。因此CT在胸部外傷的影像診斷中具有常規(guī)X線所不能替代的作用。肺挫傷為一種由外界暴力所致的肺組織滲出性病變。而肺撕裂傷是外界暴力直接或間接作用于肺組織所引起的肺組織斷裂損傷，主要病理改變?yōu)榉尉衷钚猿鲅头螝饽倚纬�。小的肺挫傷及撕裂傷早期胸片常漏診，CT以其斷面成像而易于診斷，創(chuàng)傷性濕肺表現(xiàn)為肺紋理增強，彌漫性斑片狀高密度影、肺透亮度降低，部分區(qū)域可呈現(xiàn)為實變征象。創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)病機制尚不明確，一般認為與創(chuàng)傷引起神經(jīng)反射異常、肺毛細血管通透性增高、肺微循環(huán)障礙等因素有關(guān)[2]。病灶的分布不呈肺葉或節(jié)段性。散在性病灶可能是挫傷肺與支氣管存在交通，致使病灶沿支氣管擴散有關(guān)；只有當肺挫傷與支氣管樹的交通受到破壞，才能形成肺的局限性血腫。單純肺挫傷吸收后不留任何痕跡，如傷后48h無吸收反而加重者則應考慮為肺實質(zhì)內(nèi)繼發(fā)感染或繼續(xù)出血等合并癥存在。[
3.2 對胸腔積液、積血及氣胸的觀察CT優(yōu)于X線平片，少量積液X線平片常難以顯示，CT由于對各種組織的衰減值不同，因此即使液體量很少也可分辨出來，同時還可以通過CT值測定推斷是積液還是積血，血胸的CT值一般高于水，約30~40Hu。氣胸的CT表現(xiàn)為胸腔內(nèi)極低密度的氣體影，位于所在體位的上部，內(nèi)無肺紋理，與肺相鄰側(cè)可見片狀臟層胸膜；伴胸腔積液或積血時，可見氣-液平面，量大時可見縱隔移位[3]。少量氣胸臥位時X線平片見不到肺組織被壓縮的邊緣，CT顯示游離氣體偏于胸壁前方，側(cè)胸壁處仍為肺組織所占據(jù)，故臥位X線平片不能顯示少量氣胸。
3.3 對胸骨、肩胛骨、胸鎖關(guān)節(jié)及胸椎的觀察，CT優(yōu)于X線平片。對上述幾個部位的病變，X線平片容易疏忽漏診，而CT由于其密度分辨高，組織結(jié)構(gòu)無重疊，因而能清晰顯示以上組織結(jié)構(gòu)的細微病變。本組病例CT檢出胸椎骨折2例，肩胛骨及鎖骨骨折各2例，X線平片均顯示欠。
3.4 單純肋骨骨折CT顯示稍遜于X線平片：CT能反映骨折成角及向腔內(nèi)突出的情況，但不能依據(jù)CT判斷有無裂隙骨折及骨折的數(shù)目，X線平片在反映胸廓全貌、肋骨骨折方面優(yōu)于CT。本組病例中，CT發(fā)現(xiàn)肋骨骨折僅3例，而X線平片證實單純肋骨骨折達5例。
3.5 CT檢查對胸部創(chuàng)傷的診斷價值：胸部創(chuàng)傷能夠得到及時、準確的診斷，是臨床治療與搶救危重傷員的關(guān)鍵。胸部CT檢查能夠準確地顯示胸壁軟組織損傷的部位、范圍及程度，胸廓骨骼的骨折，皮下血氣腫、血氣胸、縱膈支氣管、血管及肺實質(zhì)損傷等綜合病癥。胸部創(chuàng)傷往往是全身創(chuàng)傷的一部分，當病情危重時，特別是復合傷、休克、昏迷及呼吸急促的病人往往不能很好地配合檢查，加之體位關(guān)系，不能過多搬動病人，有時給檢查帶來困難。CT檢查時間較短，可免除不必要的搬動，而且檢查多層次，前后無重疊，可以觀察多個器官損傷，因此CT對胸部創(chuàng)傷危重病人的觀察有其獨到之處。
胸片和CT均能對氣胸及血胸作出診斷，但CT對微量胸腔積氣、微量胸腔積血的顯示較為敏感。微量胸腔積氣受體位影響及胸部影像重疊干擾，胸片難于顯示；胸腔積液或積血量超過300ml方能在胸片上顯示為肋膈角變鈍消失，從而提示診斷。CT則基本上不受胸腔積氣和積血量的限制，其極高的密度分辨率和斷面成像有助于氣胸和血胸的診斷。
縱隔少量積氣積血和心包少量積血，胸片由于縱隔心影的遮擋而無法診斷。CT對縱隔病變的觀察具有極達的優(yōu)越性，即使是微量縱隔積氣積血、微量的心包積血，CT也能診斷。胸片與CT對肋骨骨折診斷各具優(yōu)劣：胸片對肋骨骨折定位準確、整體形態(tài)觀強，而CT缺乏整體形態(tài)觀，對肋骨骨折的診斷有困難，但CT對發(fā)現(xiàn)隱匿部位的骨折、浮肋的骨折等具有優(yōu)勢，這些隱匿部位的骨折胸片往往會漏診。
綜上所述，筆者認為，胸部外傷的影像診斷中，CT較常規(guī)X線優(yōu)越，CT可彌補常規(guī)X線的不足。由于CT檢查費用較貴，患者就診時仍應首選X線胸片檢查，對于常規(guī)X線不能明確診斷者應加做CT掃描以防漏診。X線胸片敏感性、特異性差，
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