加強醫療保險異地就醫管理的思考
摘要:醫療保險是社會保障制度的重要組成部分,完善的醫療保險制度是現代社會文明的重要標志。加強對醫療保險參保人員異地就醫的管理,是我國當前醫療保險制度改革必須妥善解決的問題。重視和加強對醫療保險制度的研究,探索適合我國國情的醫療保險制度模式及其實現途徑,盡快建立和完善覆蓋全民的醫療保險制度是擺在我們面前的重要任務。
Abstract: The medical insurance is social security systems' important component, the consummation system of medical care insurance is the modern society civilization important symbol. Strengthens management which different goes see a doctor to the medical insurance insured personnel, is question which our country current system of medical care insurance reform must solve properly. Takes seriously and strengthens to system of medical care insurance's research, the exploration suits our country national condition the system of medical care insurance pattern and realizes the way, establishes and consummates covers all the people's system of medical care insurance is as soon as possible suspends in front of us the important task.
關鍵詞:醫療保險異地就醫管理
key word: Medical insurance Different goes see a doctorManages
作者簡介:劉明生(1984-),男,漢族,遼寧營口人,渤海大學科學社會主義與國際共產主義運動2007級碩士研究生,研究方向:馬克思主義基本原理。
在我國的經濟社會生活中,因為優質醫療資源的分布不均衡,患者異地就醫的現象時有發生。但各地醫療保險償付標準和管理方式的差異,而且各地醫保未能實現聯網,造成醫保參保人在前往異地進行診療時,將墊付更多的診療費用,增加了患者的經濟負擔,也十分有可能產生更多的管理漏洞,造成國家醫保基金的損失。當前我國的醫療保險制度,起著保證民心穩定和社會穩定、促進和諧社會的構建以及本著方便群眾、減少醫療支出負擔的精神提供公共醫療服務的社會作用。如果醫保制度不能順利便捷地為患者提供服務減輕負擔,則大大地違背了醫保制度建立的初衷。因此,必須加強對醫保參保人員的異地就醫的管理,針對當前醫保管理中存在的標準不一、執行不力的現象進行制度上的完善和管理上的加強,使我國的醫保制度隨著我國經濟社會的發展不斷向著人性化、便利化、現代化方向持續完善與進步。
一、醫保參保人異地就醫時產生的主要問題
(一)異地就醫的政策難統一
由于我國地區間經濟發展水平的差異,參保地與就醫地實行的醫保政策也不同,各地醫保目錄也存在一定的差異,造成了醫保參保人在異地就醫時的醫院不按病患的參保地的醫保標準和項目提供服務的情況。
因此在實際操作中會出現部分醫療費用超出病患的參保地的醫保償付標準而最終只能由參保人員承擔的情況。同時,目前多數統籌地區的醫保政策規定異地就醫的醫療費用報銷低于本地就醫一定比例,這種低額的報銷比例,又加重了參保人員的經濟負擔。
(二)異地就醫人員墊付費用高、報銷周期長
因為醫療機構和醫保經辦機構不具有結算醫療費用的權力,所以醫保參保人在異地就醫的時候必須首先全額墊付醫療費用,然后由單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷,從而導致了異地就醫過程中存在著墊付金額高、報銷周期長、手續繁瑣等問題。由于交通不便,一些異地就醫人員習慣于一年報銷一至兩次醫療費用,為異地居住或工作的參保人員帶來不便。
(三)醫療保險基金的積累和可持續發展受到影響
當前我國的優質醫療資源分布極不均衡,優秀人才、充足資金、尖端設備、新優藥品、高端技術等集中在東部沿海經濟發展地區,東優西劣、富優窮劣、城優鄉劣現象很突出。優質醫療資源分布不均衡的客觀現實,再加上病患趨優心理的內心驅動,必然導致前往異地就醫的參保人不斷增多,這種流動現象也造成跨地區醫保基金的統籌難度和負擔加重,十分不利于醫保基金的持續積累和可持續發展的需要。再加上相關部門對異地就醫的管理和監督不力,造成醫生利用病患的藥到病除的急切心理,誘導病患進行過度醫療消費,這些現象給醫保基金造成很大負擔,同樣不利于醫保基金的可持續發展。
(四)監管異地就醫的難度很大
由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的病患和異地醫院的協調監管機制和制約機制,導致異地就醫的監管難度很大。監管不力,異地就醫人員的合法權益很難保障,而且部分異地就醫人員甚至醫療機構利用監管的漏洞騙取醫保基金的現象也時有發生。在日常工作中,因各地經濟條件所限,職能部門只能減少出訪檢查的次數,醫療監管手段單一、方式落后、管理水平低下,客觀也上造成了監管的漏洞。此外對異地違規醫院還沒有協查合作的機制,操作中只能對參保人拒付處理,無法處罰違規醫院,更使個別醫保定點醫院對異地就醫的患者實施違法違規行為有恃無恐。
二、存在問題的原因分析
(一)醫療保險政策不統一
我國各地醫療保險制度改革所依據的政策基礎是《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》》(國發[1998]44號),但是各地經濟社會發展狀況不同,所以在制定本地的醫保政策的時候,保險費征繳比例、待遇標準、重病醫療標準等各不一樣,事關病患切身利益的醫保藥品、診療項目和服務設施三大目錄也不一樣,這種差異的存在制約著醫保制度運行過程中參保人的異地就醫的科學有效的管理。因為這種醫保政策的不統一,造成了各地醫保定點醫院在面對異地就醫的管理的時候的政策對接困難,無法實現政策聯動,最終結果是一定程度上損害了求醫者的自身利益。
(二)醫療保險信息網絡障礙
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準,只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發,此外還有屬地管轄和統籌層次的因素,造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。在醫保信息網絡系統的設計中,各行其是,缺乏統一設計思想和長遠規劃,造成各統籌區域缺乏信息互通和協作意識,各統籌區域間的醫保信息網絡不聯通,有關醫保的信息和數據無法分享。因為參保人的醫療保險信息只保存在其參保地的數據庫中,這樣當其在異地就醫的時候就無法按實際情況控制醫療費用,而且給結算也帶來了很大的麻煩,特別容易延長審核和報銷的周期,極易影響患者及時獲得治療,使看病難和看病貴的現象繼續惡化,客觀上制約了醫保制度的健康發展。
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