臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：用鼻內鏡治三叉神經痛
三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國內統(tǒng)計的發(fā)病率52.2/10萬，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長。三叉神經痛多發(fā)生于中老年人，右側多于左側。該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區(qū)域內，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發(fā)性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。
典型病例
患者，男性，48歲。反復左側頭面部痛5年，多次到當?shù)蒯t(yī)院就診，均誤診為牙痛，行拔牙處理，疼痛無緩解。后確診為“三叉神經痛”，疼痛分布范圍為三叉神經眼支及上頜支，給予口服卡馬西平最大維持量治療，隨著口服藥物時間的延長，疼通發(fā)作不能控制。2007年6月來我院住院行手術治療。術前患者疼痛發(fā)作頻繁，約10～20分鐘一次，持續(xù)約2分鐘，嚴重影響患者的日常生活和工作。術前抽血查生化發(fā)現(xiàn)肝功能異常，考慮可能與長期口服卡馬西平有關，予藥物改善肝功能。后行鼻內鏡手術，術后疼痛即時緩解，術側鼻面部有麻木感，無其他不適感。術后三天出院，出院后保持電話隨訪，至今無疼痛發(fā)作，面部麻木有所好轉。
三叉神經痛是指在三叉神經分布區(qū)域內出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，疼痛性質劇烈，被稱為“天下第一痛”。原發(fā)性三叉神經痛病人無論病程長短，神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。
在該疾病的治療中，初期以口服藥物止痛為主。但長期服用會導致藥物耐受，并帶來不同的副作用。長期發(fā)作或及經其他治療無效的三叉神經痛最終均選擇手術治療。根據(jù)手術處理神經的位置不同，可分為針對神經根處的微血管減壓術、神經根切斷術及針對周圍支的切斷和/或撕脫術等。所有的手術均有一定的長期療效，但同時也會帶來相應的手術并發(fā)癥。一般來說，開顱手術的治愈率較高，但是手術風險也相對較大。
為達到較好的手術療效和減少創(chuàng)傷我們開展了內鏡治療該疾病的手術。手術適應證：原發(fā)性三叉神經痛患者;三叉神經上頜支支配區(qū)域疼痛;經保守治療無效或經其他治療復發(fā);年老體弱不能耐受及其他不愿接受開顱手術患者。
手術在內鏡直視下操作，術中經鼻腔進路，避免了術后面部遺留疤痕，不影響患者的美觀。手術主要步驟為：氣管插管全身麻醉下，術側鼻腔黏膜經棉片收縮后，使用鼻內鏡經中鼻道蝶腭孔入路到達翼腭窩，高位處理三叉神經上頜支。
目前，手術已開展近兩年的時間，術后隨訪的患者近期療效肯定，并發(fā)癥小。術后主要帶來的并發(fā)癥為面部麻木感，其不適程度隨訪的大部分患者可以接受，并隨著時間的推移有減輕趨勢。該手術創(chuàng)傷小、定位準，適合年老體弱者。
總之，三叉神經痛的手術治療方法較多，與其他手術方式相比較，我們開展的鼻內鏡手術創(chuàng)傷小，患者住院時間短，手術療效肯定，術后疼痛緩解的持續(xù)時間長。適合不能耐受開顱手術及年老體弱患者，或者其他手術治療后復發(fā)的患者。但任何手術都有一定的復發(fā)率，該手術亦不例外。到目前為止，手術的20余名患者中，術后復發(fā)的患者有2名，其中一名考慮可能為舌咽神經痛，與三叉神經無關，另一名則能在口服小劑量的“卡馬西平”下控制疼痛發(fā)作。
疼痛是一種嚴重影響患者生活質量的疾病狀態(tài)，對于疼痛的控制目前有止痛藥物的三階梯療法。對于類似三叉神經痛的疾病，要長期而有效地控制疼痛，手術治療方法是重要選擇。根據(jù)患者的不同情況，采取不同的手術方法進行治療。鼻內鏡微創(chuàng)手術是其中一個較好的選擇。
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