臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn)：子宮破裂
子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。主要死于出血、感染休克。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和逐步健全發(fā)生率顯著下降。城市醫(yī)院已很少見到，而農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)時(shí)有發(fā)生。子宮破裂絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠28周之后，分娩期最多見，目前發(fā)生率控制在1‰以下，產(chǎn)婦病死率為5%，嬰兒病死率高達(dá)50%～75%甚至更高。
1.定義
子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮破裂，為產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起母兒死亡。其發(fā)生率可判斷產(chǎn)科質(zhì)量。
2.分類
根據(jù)程度分完全破裂和不完全破裂;根據(jù)部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂。根據(jù)原因分為：
(1)自然破裂：發(fā)生在子宮手術(shù)后的切口瘢痕，隨不了宮內(nèi)壓力的增加而破裂;也發(fā)生在子宮未經(jīng)手術(shù)者，多因阻塞性難產(chǎn)，未及時(shí)恰當(dāng)處理，使子宮下段過度延伸終致破裂;濫用催產(chǎn)素，使子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒通過產(chǎn)道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。
(2)創(chuàng)傷性破裂：難產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)，如實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)造成的子宮破裂。
3.臨床表現(xiàn)
子宮破裂發(fā)生在分娩遇到困難時(shí)，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。
(1)先兆子宮破裂：常見于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦，表現(xiàn)為：
①產(chǎn)婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現(xiàn)血尿及少量陰道流血。
②檢查：心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強(qiáng)直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，并有明顯宮縮;胎先露部固定于骨盆入口。
③胎動(dòng)頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現(xiàn)不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄變長(zhǎng)，兩者間形成環(huán)形凹陷，稱病理縮復(fù)環(huán)。子宮病理縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。
(2)子宮破裂
①完全性子宮破裂：破裂一瞬間，產(chǎn)婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產(chǎn)素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強(qiáng)烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。
子宮瘢痕破裂可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。若不立即剖宮產(chǎn)，胎兒可經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生子宮破裂的癥狀和體征。
②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規(guī)則。
4.診斷
診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴(yán)密觀察方能發(fā)現(xiàn)。晚期妊娠只有出現(xiàn)子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。
5.處理
(1)先兆子宮破裂：應(yīng)立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。
(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時(shí)盡快行手術(shù)治療。若破口整齊、距破裂時(shí)間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能承受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。破口大、不整齊，有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。若破口大，撕傷超過宮頸者應(yīng)行全子宮切除術(shù)。術(shù)后給予抗生素。嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵龋舯仨氜D(zhuǎn)送，應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。
6.預(yù)防
(1)健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)。
(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)發(fā)生。
(3)有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，若無阻塞性難產(chǎn)存在，嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。
(4)嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。
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