城鎮居民醫療保險實施細則

時間：2022-11-26 18:57:04 醫療保險

城鎮居民醫療保險實施細則2014

　　第一章總則

　　第一條為保障城鎮居民基本醫療，進一步健全醫療保險體系，構建和諧社會，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)、河北省人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政[2007]99號)、衡水市城鎮居民基本醫療保險實施方案(衡政[2009]44號)等文件精神，結合我縣實際，特制定本實施細則。

　　第二條城鎮居民基本醫療保險制度，堅持低水平、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫療保障做出相應的制度安排，根據經濟發展水平和各方面承受能力合理確定籌資標準和保障水平，重點保障居民住院和門診大病的醫療需求;堅持以家庭為單位、群眾自愿，個人繳費和政府補助相結合的原則;堅持統籌協調、統一管理的原則，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。

　　第三條城鎮居民基本醫療保險以縣為統籌單位，由縣政府負責統一協調管理。縣政府成立城鎮居民基本醫療保險領導小組，負責組織協調和宏觀指導，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，協調解決工作中出現的問題。各相關部門密切配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

　　第四條縣人事勞動和社會保障局是居民醫保工作的行政主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險政策的擬定、實施、管理和監督;縣財政局負責財政補助資金的預算安排和核撥工作，加強基金監督管理，負責落實配套資金，保障城鎮居民基本醫療保險經辦機構開辦所需經費并列入財政預算;縣衛生局負責對醫療機構的監督，完善社區衛生服務機構建設，為參保居民提供質優價廉的基礎醫療服務;縣教育局負責宣傳動員組織在校中小學學生和入托幼兒參保工作，要實行目標責任制，責任到學校、幼兒園，做到應保盡保;縣公安局負責參保人員戶籍認定和提供相關基礎數據并及時提供新生兒落戶信息;縣民政局負責低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人的身份認定，配合勞動保障部門做好特困人群的數據統計和參保登記工作;縣殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾(1?2級)人員身份認定，配合勞動保障部門做好殘疾人員的參保登記工作;各鄉鎮政府負責本鄉鎮轄區內城鎮居民宣傳動員、參保工作;縣發改局、食品藥品監督局等部門負責制定相關配套政策和措施，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。上述部門要按照各自的職責做好城鎮居民基本醫療保險啟動工作。

　　縣醫保中心具體負責全縣城鎮居民基本醫療保險經辦業務，并承辦縣城內城鎮居民(學校、幼兒園除外)的參保等工作。鄉鎮勞動保障服務站、學校為城鎮居民基本醫療保險代辦機構，在勞動保障部門指導下，具體承辦居民參保的宣傳動員、參保登記、資格審查、基礎信息錄入、變更、匯總上報和醫保證、IC卡的領取發放等工作。

　　第二章參保范圍

　　第五條本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。包括：

　　(一)在校中小學生(含職教中心、高中、初中、小學學生和入托幼兒)

　　(二)18周歲(含18周歲)以下非在校居民;

　　(三)18周歲以上的非從業城鎮居民。

　　第六條其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。包括：

　　(一)靈活就業人員、進城務工人員;

　　(二)關閉破產企業退休人員(含未參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員)、關閉破產企業職工等。

　　第三章籌資標準和補助辦法

　　第七條參保人員除中央、省財政補助外，不足部分由縣財政補足。

　　第八條

　　(一)各類學生、18周歲及以下非在校居民，醫療保險費籌資標準為每人每年160元(含大額醫療保險費10元)，個人繳納30元，其余部分由中央、省、縣財政補足。

　　(二)18周歲以上城鎮居民醫療保險費籌資標準為每人每年300元(含大額醫療保險費50元)。個人繳納170元，其余部分由中央、省、縣財政補足。(2009年征收18周歲以上居民下半年醫保費標準為個人繳納85元，其中含大額醫保費25元)。

　　上述人員中低保對象、重度殘疾(1-2級)居民和低收入家庭中60周歲以上老年人醫療保險費全部由財政補助資金負擔，除中央、省財政補助外，剩余部分由縣財政補助。

　　第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。

　　第四章參保登記和基金征繳

　　第十條各類學生、入托幼兒由所在學校和幼兒園指派專人作為醫保專管員，統一組織辦理參保手續。學生、入托幼兒辦理參保登記要提供身份證號碼，本人小二寸近期免冠彩照2張。學校、幼兒園應及時將參保人員基礎信息、代收的醫療保險費，統一報繳縣醫保中心或指定的銀行帳戶。

　　城鎮居民持戶口簿、身份證原件及復印件1份，本人小二寸近期免冠彩色照片2張(上幼兒園之前的兒童可不提供照片)，到縣醫保中心、鄉鎮勞動保障服務站辦理參保繳費手續。縣醫保中心、鄉鎮勞動保障服務站對居民申報資料審查合格后，為參保居民打印繳費單據，辦理相關登記手續，參保居民將醫療保險費繳至醫保中心指定的銀行帳戶。

　　下列人員需同時持民政或殘聯等部門出具的低保證、重殘證(原件及復印件1份)等有效證明材料，由參保登記部門張貼公示無異議后到縣醫保中心直接辦理參保手續：

　　(一) 低保對象;

　　(二) 重度殘疾的城鎮居民(含各類學生);

　　(三) 年人均收入不足本縣居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人(要提供民政局出具的低收入家庭認定證明)。

　　第十一條參保居民以家庭為單位，符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員須同時參保(已參加城鎮職工基本醫療保險和農村新型合作醫療的人員除外)，各類學生以學校為參保單位，集體辦理參保手續。

　　第十二條新生兒自戶籍落戶之日起3個月內辦理參保手續。

　　第十三條城鎮居民醫療保險實行一年一次性預繳費制，一年為一個醫療待遇支付期。

　　(一)各類學生、入托幼兒按學年繳費，每學年初辦理參保登記和變更相關參保信息、繳納本學年基本醫療保險費，當年10月1日至次年9月30日為醫療保險待遇支付期。

　　(二)十八周歲以下非在校居民和十八周歲以上城鎮居民，均按年度繳費。每年9月1日至10月31日集中辦理參保登記、預繳費及變更居民醫保信息。2009年征收半年醫保費并報銷下半年醫療費，2010年1月征收2010年度醫保費，以后每年9至10月份征收醫保費，次年1月1日至12月31日為醫療保險待遇支付期。

　　第十四條縣醫保中心于每年11月30日前，將參保居民人數和財政補助金額報財政部門，由財政部門列入下年度預算。財政部門于次年1月底前將財政補助資金撥付到縣醫保中心財政專戶。

　　第十五條城鎮居民基本醫療保險只建統籌基金，不設個人帳戶。

　　第十六條城鎮居民基本醫療保險繳費納入統籌基金后不予退費。

　　第五章醫療保險待遇

　　第十七條城鎮居民基本醫療保險執行河北省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施和標準等有關規定，在此基礎上，適當增加兒童用藥品種和范圍。住院發生的費用除由個人負擔的部分與定點醫療機構直接結算外，其余部分由縣醫保中心與定點醫療機構結算。

　　第十八條統籌基金支付范圍包括：

　　(一)支付非學生類城鎮居民符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院費用和惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥發生的門診費用;

　　(二)支付各類學生、18周歲及以下非在校居民疾病和意外傷害住院費用、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病發生的門診費用。

　　第十九條城鎮參保居民每次住院需自己負擔一定額度的醫療費，即起付標準。起付標準根據醫療機構不同等級確定：一級定點醫療機構為(含定點社區衛生服務中心)300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。

　　參保居民住院報銷比例為:起付標準以上一級定點醫療機構(含定點社區衛生服務中心)70%，二級定點醫療機構60%，三級定點醫療機構50%。

　　統籌基金每年度最高支付限額為每人30000元。

　　第二十條屬于城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，以及使用城鎮居民基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，個人先自付10%，其余90%再由個人和統籌基金按規定的比例支付。

　　第二十一條參保居民患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥(各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病)需要門診治療的，持本人醫保證(IC卡)、二級以上定點醫療機構近期診斷證明、住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告等資料，報勞動保障部門認定后，領取《城鎮居民基本醫療保險特殊病門診醫療證》，持證到定點醫療機構就醫，其門診治療可列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，每年起付標準500元，起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，按縣內二級定點醫療機構住院有關規定執行。

　　第二十二條繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。參保居民中斷繳費的，再次參保按新參保人員重新計算繳費年限。

　　第二十三條參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，城鎮居民大額醫療保險實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。參保人員住院及門診費用超過城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分,符合基本醫療保險規定的醫療費用甲類由大額醫療保險支付75%,個人自付25%，乙類先自付10%后，再按此比例支付。大額醫療保險在一個結算年度內最高支付限額為70000元。

　　第六章醫療管理

　　第二十四條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病需要就醫時，應當持本人醫療保險IC卡、醫保證到勞動保障部門公布的醫療保險定點醫療機構中選擇就醫。

　　第二十五條參保居民因病住院確需轉外治療的，須由轉出醫院填寫《安平縣城鎮居民轉診轉院審批表》，報縣醫保中心批準備案，方可轉院;因急診需在非定點醫院住院的，應于入院后3日內通知縣醫保中心備案。轉到外地住院或非定點醫院治療的，出院后憑縣醫保中心批準手續、住院病歷復印件、診斷證明、收費明細表和有效費用單據于每月10日前到縣醫保中心按規定審核報銷。未按程序自行入院治療所發生的一切醫療費用，縣醫保中心不予受理。

　　第二十六條參保居民就醫發生的醫療費用，有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺治療的;

　　(二)自殺、故意自傷、自殘的;

　　(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的;

　　(四)交通事故、醫療事故、意外傷害(學生除外)、工傷或由他方承擔醫療費賠償責任的;

　　(五)按有關規定不予支付的其他情況。

　　第二十七條縣醫保中心應與定點醫療機構簽定定點服務協議，明確雙方的權利和義務，規范監督管理。違反協議規定的，追回違規資金并處以違約金，違約金可用于獎勵、宣傳等支出;情節嚴重的，終止協議。

　　第二十八條勞動保障部門組織財政、衛生、物價等部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障部門視不同情況，責令其限期改正，或通報批評，或取消定點資格。

　　第二十九條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫保基金的，醫療保險經辦機構不予支付;已經支付的，予以追回;構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　第七章基金管理與服務

　　第三十條城鎮居民基本醫療保險基金由參保居民個人繳納的醫療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。

　　第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，同時醫保中心要設立收入戶、支出戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和審計、監管制度。