公證委托書

公證委托書范文

　　在委托人的委托書上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在社會發展不斷提速的今天，委托書在我們處理事務上出現的頻率越來越高，還是對委托書一籌莫展嗎？下面是小編整理的公證委托書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

公證委托書范文1

　　委托人：___，

　　性別：男，

　　出生：__年__月__日

　　串詞：幼兒園的生活是多姿多彩的，孩子的生活是無比快樂的，我們老師把課室變成了演奏廳，現由我們的老師和孩子共同演奏一曲《快樂的課室》。

　　現住______。

　　除非本協議另有約定，各方應盡最大努力，對其因履行本協議而取得的所有有關對方的'各種形式的任何商業信息、資料及/或文件內容等保密，包括本協議的任何內容及各方可能有的其他合作事項等。任何一方應限制其雇員、代理人、供應商等僅枯為履行本協議義務所必需時方可獲得上述信息。

　　公民身份號碼：______。

　　受托人：___，

　　性別：男，

　　出生：__年__月__日

　　現住______。

　　公民身份號碼：______。

　　委托人：___(簽名)

　　____年__月__日

公證委托書范文2

　　委托人：___，男，_________年_________月___________日出生。

　　住址：_________________。

　　身份證號：________________。

　　被委托人：___，女，________年__________月__________日出生。

　　住址：__________________。

　　身份證號：______________________

　　本人___準備購買坐落于_______________________名下房屋壹套，（房產證號為：_____________），現因本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續，特委托吳力琴作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項：

　　1：代為辦理該房產立契過戶，稅務登記及與之相關的一切手續。

　　2：代為領取房產證。

　　3：代為簽署與交易有關的`合同文件等。

　　4：代為辦理銀行貸款資金的劃轉，解凍等與之相關的一切手續。

　　對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　被委托人有轉委托權。

　　委托人：___

　　20__年__月__日

公證委托書范文3

　　一、汽車過戶公證書委托書的寫法

　　委托書委托人：xxx，性別，xxxx年xx月xx日出生，身份證住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，

　　身份證編號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。

　　受托人：xxx，性別，xxxx年xx月xx日出生，身份證住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。委托人xxx擁有xxxxxxxx牌汽車一輛，發動機編號：xxxxxxxx，車牌號：xxxxxxxx現我全權委托xxx為我的代理人，代為辦理如下事宜：

　　1、代為償還上述車輛的銀行貸款、解除抵押相關手續;

　　2、代為出售上述車輛，并代收售車款。

　　3、代為辦理上述車輛抵押貸款、買賣交易和過戶等一切相關手續。

　　4、代為領取與上述車輛相關的一切資料及證件。

　　5、委托人對提供的證據材料的真實性負責，對受托人在授權范圍內簽署的一切文件，

　　均予以認可。

　　6、委托期限：三年(年月日至年月日止)受托人無轉委托權。委托人：年月日

　　二、辦理車輛過戶的手續

　　辦理車輛過戶程序及手續辦理車輛過戶、變更登記規定及程序如下：

　　(一)、領填《機動車變更、過戶、改裝、停駛、報廢審批表》一份，按表格欄目要求填寫，

　　加蓋與原注冊登記相同的印章，私車需交驗車主身份證。

　　(二)、到交警支隊車管科登記受理崗交驗經辦人審核，有下列情況之一的不予辦理過戶：

　　1、申請車主印章與原登記車主印章不相符的。

　　2、未經批準擅自改裝、改型更變更載質量、乘員人數的。

　　3、違章、肇事未處理結案的或公安機關對車輛有質疑的。

　　4、達到報廢年限的(對已達到報廢使用年限，但車輛技術狀況較好，使用性質為自用的汽車，經特殊檢驗合格后，在達到報廢使用年限后兩年內，準予申辦過戶登記，但不準轉籍)。

　　5、未參加定期檢驗或檢驗不合格的。

　　6、新車入戶不足三個月的`(進口汽車初次登記后不滿二年的，但法院判決的除外)。

　　7、人民法院通知凍結或抵押期未滿的。

　　8、屬控購車輛無《申報牌照證明章》的。

　　9、進口汽車屬海關監管期內，未解除監管的。

　　三、符合過戶條件的車輛送機動車檢驗崗檢驗、認定。

　　四、檢驗合格后，本縣(市)過戶或變更的直接到牌證管理崗等候通知交費。

　　跨縣過戶的先到登記審核崗編新車號，檔案管理崗審核后簽發牌通知書，牌證管理崗收舊牌，發新牌、照像后等候取證(進口車發待辦憑證)。過戶、變更業務流程圖：領表申請---登記審核崗受理---機動車查驗崗驗車---登記審核崗審核---檔案管理崗復核---牌證管理崗編號---收費、領牌、照像、保險---檔案管理崗領證車輛過戶手續

　　（一）身份證明

　　1、私人過戶提供身份證原件。

　　2、公車提供法人代碼證(年審有效)單位介紹信。

　　3、軍人持軍官或士兵證.團級以上政治部或保衛部地址證明壓照片蓋章。

　　（二）車輛手續

　　1、機動車登記證和行駛證(年檢有效期內)。

　　2、買賣雙方身份證明原件。

　　3、車輛購車原始發票。曾經有過過戶行為的，可以提供舊車交易發票。

　　4、養路費交費憑證和附加費交費憑證。

　　5、有效期內的保險憑證。

　　（三）工商評估交易發票

　　1、填寫過戶合同，私車車主簽字，公車在委托書及過戶合同上蓋章，并提供買賣雙方的身份證明復印件。

　　2、交納過戶費用，開具舊機動車交易發票。

　　（四）車管所審核

　　1、到指定車管理所辦理行駛證過戶手續。

　　2、過戶車輛到場，由車管部門，審核機器號，車架號，查驗違章或肇事記錄。

　　3、由車管部門審核手續和買賣雙方證件。(買賣雙方必須全部到場，單位的必須提供企業代碼證原件)

　　4、拍攝過戶車輛的標準照片。

　　5、更換牌照的交回牌照。

　　（五）審核過戶手續

　　1、舊機動車交易發票。

　　2、填寫機動車<過戶申請表>私人簽字，單位蓋公章。

　　3、審驗合格的業務流程單。

　　4、經車管所審核過的買賣雙方的身份證明。

　　5、附上有效期內的保險憑證。

　　6、經辦人身份證明。

　　（六）車輛來歷憑證

　　1、屬于舊車交易的車輛需要提供舊機動車交易發票。

　　2、法院裁定的過戶車輛，來歷憑證是調解書，裁定書或判決書及相應的執行通知書。

　　3、仲裁機構仲裁過戶的車輛，其來歷憑證是仲裁裁決書和法院出的執行通知書。

　　4、繼承贈予的車輛其來歷憑證是車管所認可的繼承贈予的文書和公證書。

　　5、資產重組或者資產整體買賣中包含車輛其來歷憑證是資產主管部門的批準文件。

　　6、國家機關車輛調撥到下屬單位，其來歷憑證是該部門出具的調撥證明。

　　7、原來屬于海關監控的車輛，必須出示海關解除監控證明

　　（七）過戶后的變更

　　1、過戶后持新行駛證，過戶發票，養路費交費憑證，到原養路費征收所辦理變更手續。

　　2、過戶后持新行駛證，過戶發票，附加費交費憑證，到原附加費征收所辦理變更手續。

　　在車輛過戶的公證委托書中，特別要注意要把雙方的信息寫完善，以及車輛的有關信息，和委托的事項寫明白，這樣才能避免出現問題。輛的過戶需要需要嚴格遵循需要的手續，在車輛過戶時最好能夠把自己需要的材料弄得越詳細越好，這樣才能避免很多不必要的麻煩。如果還有什么不明白的地方可以來電咨詢我們的在線律師，他們能為你更好的解答。

公證委托書范文4

　　委托人：__x，女，__月__日出生，現住現住福建省__市________x號，身份證號碼：__________________x 。

　　受托人：__x，女，__月__日出生，現住福建省__市__________x號，身份證號碼：__________________x。

　　委托人與受托人系__關系。委托人由于人在國外，現全權委托受托人代辦本人出生公證理事宜。

　　受托人在辦理上述事項中所簽署的一切有關文件，委托人均予以承認并自愿承擔一切法律責任。

　　受托人無轉委托權。

　　委托期限自本委托事項辦理完畢時止。

　　委托人：xxx

　　xx年xx月xx日

公證委托書范文5

　　委托人：xxx，女，xxxx年xx月xxx日出生，現住現住xx省xx市xxxxxxxxx號，身份證號碼：xxxxxx。

　　受托人：xxx，女，xxxx年xx月xxx日出生，現住xx省xx市xxxxxxxxxxx號，身份證號碼：xxxxxx。

　　委托人與受托人系xx關系。委托人由于人在國外，現全權委托受托人代辦本人xxxx公證事宜。

　　受托人在辦理上述事項中所簽署的一切有關文件，委托人均予以承認并自愿承擔一切法律責任。

　　受托人無轉委托權。

　　委托期限自本委托事項辦理完畢時止。

　　委托人：

　　受托人：

　　二〇___年___月___日

公證委托書范文6

　　申辦法人授權委托書公證，當事人應向法人住所地公證處提出申請。

　　一、申請辦理法人授權委托書公證，當事人應向公證處提交以下證件和材料：

　　1、法人資格證明;

　　2、法定代表人資格證明及其本人的身份證件;

　　3、擬辦理公證的授權委托書(公證處亦可代擬授權委托書)。

　　二、辦理法人授權委托書公證應注意以下問題：

　　1、法定代表人應親自到公證處提出申請，不得委托他人代理。

　　2、授權委托書應當載明代理人的`姓名或者名稱、代理事項、權限、代理日期和有效期、有無轉委托的權利等，授權委托書

　　應由法定代表人在公證員面前親自簽名、蓋章，并加蓋法人公章。

　　授權委托書公證范本

　　委托人：xxx，女，xxxx年xx月xxx日出生，現住現住xx省xx市xxxxxxxxx號，身份證號碼：xxxxxx。

　　受托人：xxx，女，xxxx年xx月xxx日出生，現住xx省xx市xxxxxxxxxxx號，身份證號碼：xxxxxx。

　　委托人與受托人系xx關系。委托人由于人在國外，現全權委托受托人代辦本人xxxx公證事宜。

　　受托人在辦理上述事項中所簽署的一切有關文件，委托人均予以承認并自愿承擔一切法律責任。

　　受托人無轉委托權。

　　委托期限自本委托事項辦理完畢時止。

　　委托人：xxx(簽名)

　　二0一x年xx月xx日

公證委托書范文7

　　委托人： 性別： 出生日期： 年 月 日

　　公民身份證號碼：

　　受托人： 性別： 出生日期： 年 月 日

　　公民身份證號碼：

　　我本人(委托人： )名下擁有一套坐落在廣東省深圳市羅湖區文錦北路美景花園大廈南座18A的房產(房產證編號： )，該房產是我的個人財產。現在我準備出售該房產，因我本人工作繁忙，特委托楊德軍作為我的合法代理人，并全權代表我辦理如下事項：

　　1、代為辦理提前還款手續，領取銀行出具的解除抵押證明材料，辦理解除抵押登記及與之有關的一切手續，領取還款證明、房產證和土地證等手續;

　　2、到房管部門查閱與該房產相關的.一切檔案資料;

　　3、代辦房屋的立契過戶、權屬登記等相關一切手續;

　　4、代辦上市申請、稅務登記等一切手續;

　　5、簽訂房屋買賣合同等文件;

　　6、轉讓房產過程中，有權代為接受詢問并簽署文件;

　　7、協助購房人辦理其購買上述房產的貸款手續;

　　8、代收售房款、帶繳納相關稅費，并簽署相關文件;

　　9、代為辦理房產交易資金監管手續并簽署資金監管協議及相關文件;

　　10、代為辦理房產交易涉及的監管資金解凍手續;

　　11、代為辦理房產交易資金從解凍賬戶中的轉出并簽署相關文件;

　　12、辦理上述房產的產權過戶登記手續;

　　13、辦理物業(水、電、天然氣、有線電視、供暖設備等)的過戶手續;

　　14、代為辦理交易過程中的其他有關事項并簽署與轉讓上述房產的相關文件。

　　受托人在上述委托權限內所簽署的一切相關文件，委托人均予以承認，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：至上述委托事項辦理完畢為止。

　　委托人：

　　年 月 日

公證委托書范文8

　　委托人：____，_，____年__月出生，住址：______，公民身份號碼：_____。

　　受托人：____，_，____年__月出生，住址：______，公民身份號碼：_____。

　　委托人因工作關系本人不能親自到___公證處辦理親屬關系公證，故全權委托受托人持___

　　等證明材料辦理委托人與___是親屬關系公證的`相關事宜。

　　受托人在授權范圍內所簽署的一切文件，我均予以承認。

　　受托人有(無)轉委托權。

　　本委托系委托人的真實的意思表示，且委托人清楚其委托行為的法律性質及意義。

　　委托期限：辦畢上述事宜止。

委托人：___

　　__年_月_日

公證委托書范文9

　　委托人：出生日期：身份證件號碼：性別：

　　受托人：出生日期：身份證件號碼：性別：

　　委托人因故無法親自辦理購買位于***市**路**弄**號***室房屋的相關事宜，特委托受托人***為本委托人的代理人，就上述房地產代表本委托人辦理下列附錄中所列的第***項(共計**項)事項，受托人有/無轉委托權。受托人在上述代理權限內就上述房地產所實施的法律行為及所產生的.法律后果，委托人均予以認可。

　　上述委托的期限自委托人簽署本委托書之日起至受托人完成委托事項之日止。

　　委托人：

　　年月日

公證委托書范文10

　　委托人：姓名________，性別____，身份證號碼：____________

　　受托人：姓名________，性別____，身份證號碼：____________

　　委托人與受托人系夫妻關系，共同擁有位于

　　____________（房產證號）的房產，其中，委托人占有____%產權。

　　委托人特委托受托人為委托人的代理人，受托人可以單

　　獨以委托人的名義代理如下事項：

　　一、全權辦理上述房產的'有關轉讓手續，代為簽署房產轉讓合同并收取售房款，并在有關文件上簽字。

　　二、辦理上述房產的房款資金監管協議及收取資金監管協議中的房款，簽署相關文件。

　　三、到國土部門查詢上述房產產權資料、辦理過戶登記等手續。

　　四、全權辦理所轉讓上述房產的水、電、物業管理、煤

　　氣、有線電視、電話、網絡費以及其它相關過戶、銷戶手續。

　　受托人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關合法文件及辦理的相關手續，委托人均予認可。 受托人無轉委托權。

　　委托期限：自簽字之日上述事項辦完為止。

　　委托人（簽字）：________

　　____年____月____日

公證委托書范文11

六盤水市公證處：

　　茲委托我同志(職務)為我單位和我個人的代理人，全權代表我單位和我個人前來辦理與

　　簽訂的的公證。代理人在辦理與簽訂的.的公證過程中所簽署的一切文件，我單位和我個人均予承認。

　　委托單位：

　　(簽字蓋章) (簽字蓋章)

　　委托人：職務

　　姓名

　　年 月 日

公證委托書范文12

　　委托人：姓別： 年 月 日出生，身份證號：

　　身份證住址：。

　　受托人： 姓別： 年 月 日出生，身份證號：

　　身份證住址：。

　　委托事項：

　　委托人因事務繁忙就落座于號房（該房屋所有權證號為：邕房權證字第號）房產委托受托人錢紅英代為辦理下列事項：

　　1、到委托人借款銀行辦理償還貸款余額手續，領取相關票據與解除房屋抵押的相關資料；

　　2、到南寧市房屋產權交易中心辦理注銷上述房屋的抵押登記手續及領取相關證件或資料；

　　3、到南寧市房屋產權交易中心辦理上述房屋查檔手續并領取相關資料。

　　4、到南寧市相關稅務部門辦理上述房屋的稅務申報及減免稅費的相關手續及代為辦理生活唯一用房聲明事宜，并領取相關資料。

　　5、到南寧市房屋產權交易中心辦理上述房屋的產權過戶手續，簽訂《存量房買賣合同》及《存量房交易結算資金自行交割聲明》并領取相關資料。

　　6、協助買方到銀行辦理購房按揭貸款手續，簽署相關資料。

　　7、辦理資金托管及劃款手續，并簽署相關協議及領取相關資料。

　　8、代簽劃撥款協議書，代簽未出租聲明、替寫收條及賣方其它的相關協議。

　　9、代委托人收取現金或代辦的銀行帳號轉帳等相關事宜及領取資料等。

　　10、到上述房產的物業管理單位辦理相關的`交割手續及有線電視、天然氣、電網公司的用戶理名手續。

　　在委托期內，受托人在其權限范圍內所簽署的一切有關文件，我們均予承認，并承擔法律責任。

　　委托期限：自本委托書簽署之日起至上述事項完成之日止。

　　受托人無轉委托權。

　　委托人：

　　年 月 日

公證委托書范文13

　　茲委托全權辦理我座落于的房產轉讓地方稅費以下事宜：□地方稅費申報；□地方稅費繳納；□委托人：□單位□個人：

　　法定代表人：xxx；職務：xxx；身份證號：xxxxxxxxxxx；聯系電話：xxxxxxxxx；

　　委托代理人：xxxx姓名：xxx；身份證號：xxxxxxxxxxx；

　　工作單位：xxxxxxxx；聯系電話：xxxxxx；

　　（專業代理填）登記注冊號：xxxxxxxx；代理機構注冊號：xxxxxxxx。

　　委托人（或單位）：xxx代理機構：xxxxxx

　　法定代表人：xxx代理人：xxx

　　20xx年xx月x日20xx年xx月x日

　　注：委托人對委托代理人行使的`權利范圍、內容的限制時，需加以載明。

公證委托書范文14

　　本人__(姓名)系 __(申請人名稱)的法定代表人，現委托 ____(姓名)為我方代理人。

　　公積金，一般指[1] 公司公積金，是公司在資本之外所保留的資金金額。根據公積金提留是否為法律上的強制規定，可以將公積金分為法定公積金和任意公積金，那么。提取住房公積金授權委托書怎么寫呢?下面小編為大家推薦款一篇優秀的范文。

　　茲授權本單位工作人員 ，身份證件號碼： ，攜帶本單位有關資料前往你行辦理賬戶開立及產品簽約等相關手續。授權事項為以下第 項，共 項(其中，單個項目中有多個選擇項的，請在所選擇的事項前“□”內打“√”)：

　　授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

　　本項授權為我們二人真實意思表示，受托人在辦理上述委托事項期間所簽署的一切法律文件我們均予同意，其引發產生的'相應權利和義務由我們承擔。

　　代理人根據授權，以我方名義簽署、澄清、遞交、撤回、修改張石高速公路淶源南互通至西陵互通段隧道監控、通風照明、消防工程施工 類招標資格預審申請文件，其法律后果由我方承擔。

　　委托期限：_____ 。 代理人無權轉委托權。

　　附件1：法定代表人身份證明

　　本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權委托 _______先生/女士處理代辦事項.委托人在權限范圍內年簽署的一切有關文件,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

　　附件2：法定代表人及委托代理人身份證復印件

　　提供接生機構《醫療機構執業許可證》正本復印件、副本原件、副本復印件;接生人員《鄉村醫生執業證書》或《執業醫師資格證》原件、復印件1份及近期照片一張;

　　填寫法定代表人授權委托應當注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的范圍，不能簡單寫“全權委托”，而應當逐項寫明授權的內容。如委托代理訴訟，就應寫明在訴訟過程中委托代理人的權限，有無放棄、承認訴訟請求的權利，有無反訴權，有無和解權等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。

　　本授權書宣告，在下面簽字的XXX公司、總經理、XXX以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：XXX為XXX公司的合法代理人，授權代理人在XXXXXXX工程的招標中，以本單位的名義，并代表本人與貴單位進行磋商、簽署文件和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律后果。

　　此外，我也看到了這件事的惡劣影響，如果在各個會議或工作上，大家都像我一樣自由散漫，掉以輕心，那怎么能及時把工作做好呢。同時，如果在咱們這個群體中構成了這種無組織，紀律觀點，隨心所欲的不良風尚，我們工作的進步將無從談起。因而，這件事的成果是重大的。

　　為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協議書》，并代表我單位處理該協議書中的一切事宜。

公證委托書范文15

尊敬的委托人：

　　《中華人民共和國公證法》第27條規定：“公證機構受理公證申請之后，應當告知當事人申請公證事項的法律意義和可能產生的法律后果，并將告知內容記錄存檔”。據此，我們就你申辦委托書公證告知如下：

　　一、委托書是委托人因故無法親自辦—理相關事務而委托他人代為辦—理的書面法律文件。委托人實施委托行為時，應明確：

　　1、委托人對受托人寄予充分的信任；

　　2、委托人已充分考慮到了委托所產生的法律后果，對受托人在代理權限內所行使的一切行為均由委托人本人負責；對因受托人不行使或不完全行使受托權限內的事務而產生的糾紛、損失等后果均由委托人本人負責。

　　二、委托人應慎重考慮委托書內容（包括并不限于如：委托人、受托人的相關信息；授予的權限及可能產生的法律風險；委托期限的長短及實踐性；委托有無轉委托權及可能產生的利弊等等）。

　　三、基于委托書的特殊屬性，本處建議涉及經濟權益的委托書應謹慎辦—理，特別是對以下內容，建議由委托人本人親自辦—理或委托近親屬（如父母、子女、兄弟姐妹）辦—理：

　　1、代為簽署涉及經濟權益轉讓的合同，如房產買賣合同、抵押貸款合同、股權轉讓協議等；

　　2、代為支付、收取相關經濟收益，如代為收取房價款、代為還貸、代為收取其他費用的。

　　四、委托書內容涉及處置屬于夫妻、家庭或與他人共有財產的，夫妻、家庭成員及全體共有人均應取得一致意見。

　　五、基于委托的單方民事法律行為屬性，委托書中不能有“不可撤銷的委托”等與單方法律行為特征不符的條款；特殊情況，委托人和受托人可考慮簽署委托合同。

　　六、無論委托書由委托人本人提供或申請由公證處代書，委托人均需在確認委托書全部內容之后方可簽名；委托人一旦在委托書上簽名，即表明委托人對委托書的內容均予以認可。

　　七、委托書公證書副本的制作份數請于申請時提出，不補作副本。

　　八、委托書建議由委托人或受托人領取，由他人代領的請充分考慮可能產生的風險。

　　九、委托書經公證并領取之后，因委托書文字及內容有誤、有遺漏、有歧義或有關部門認為不能正常使用的均由委托人本人自行負責，本處不予修改。

　　十、委托人需終止或變更受托人的代理權的，委托人須收回全部委托書公證書原件后再另行申請辦—理相關公證。

　　十一、請妥善保管、使用自己的各類證件原件及復印件，注意保護自己合法權益。

　　十二、委托人在辦—理委托書公證書時，應具有合法的目的`、出具有效的、真實的證件材料。對欲以合法形式掩蓋非法目的，假冒他人或使用虛假的證件的不法分子，本處一經發現即拒絕辦—理并沒收相關材料、移送相關執法機關。

　　本委托人已經認真閱讀并認同了上述《委托書公證告知書》的全部內容，本委托人保證：本人的意思表示及所提供材料均系真實；本委托人對委托的法律意義均已明確；本委托人對受托人完全信任；本委托人對本人在公證員面前所簽署的委托書的內容均予以確認、無任何異議和補充。

　　授權人：

日期： 年 月 日

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