心理疾病之小兒孤獨癥的綜述、病因、癥狀

時間：2020-11-16 13:31:30 心理疾病

心理疾病之小兒孤獨癥的綜述、病因、癥狀

　　小兒孤獨癥是怎么回事?

　　小兒孤獨癥即童年孤獨癥，是廣泛性發育障礙的一種亞型，以男性多見，起病于嬰幼兒期，主要表現為不同程度的言語發育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4的患者伴有明顯的精神發育遲滯，部分患兒在一般性智力落后的背景下出現某些特異功能(島狀能力)。

　　小兒孤獨癥是怎么引起的?

　　(一)發病原因

　　孤獨癥的病因至今不甚明了，但目前較為肯定的結論是該癥不大可能由心理社會因素引起。現將有關病因學的探討分述如下。

　　1.遺傳學孤獨癥患兒家族中孤獨癥和語言障礙患者較正常人群明顯增多，兄弟姐妹中患孤獨癥的危險性較普通群體高50倍以上，提示孤獨癥的發病與遺傳有關。從與脆性X綜合征相關、男性患病多于女性的特點和對雙生子交互行為的遺傳結構研究提示，孤獨癥的發病存在遺傳學基礎是不爭的事實。Pericak-Vance使用最新的基因探查技術得到的結果，提示了7號染色體上的父系效應和15號染色體上的母系效應，即父親和母親分別在7號染色體和15號染色體上可能攜帶孤獨癥易感基因，這項研究結果揭示了潛藏于孤獨癥遺傳病因之后的可能機制。

　　2.圍生期因素孤獨癥患兒圍生期各種并發癥，如產傷、宮內窒息等明顯高于正常對照組。調查發現，小于5歲的孤獨癥患兒大多可有明確的腦發育遲緩的相應病因學診斷，且其在產前、產中及新生兒期存在的高危因素明顯高于普通群體。有研究提示，產前和產中存在腦損傷的孤獨癥患兒，從一出生即表現出一些孤獨性癥狀;存在產后腦損傷因素的患兒，則是在一段正常發育時期后才出現孤獨性癥狀。

　　3.影像學研究結構性腦影像技術(CT和MRI)發現孤獨癥患兒大腦總體積和左右側腦室體積均顯著大于對照組，而腦干及右側前扣帶回的體積明顯減少。功能性腦影像技術(SPECT和PET)發現患者的大腦皮質代謝呈彌漫性減弱及局部腦血流灌注降低。但樣本例數不多，尚不能確切解說孤獨癥的認知異常。

　　4.免疫學研究部分孤獨癥患兒存在T淋巴細胞數量減少、輔助T細胞和B細胞數量減少、誘導抑制性T細胞缺乏、自然殺傷細胞活性減低等，提示孤獨癥與免疫系統功能異常有關。最近有人發現一些患者髓鞘基質蛋白抗體較對照組高6倍以上，提示孤獨癥患者存在腦組織抗原細胞介導反應，即孤獨癥可能是一種自身免疫性疾病。

　　5.生化研究約1/3的患者存在5-HT功能亢進。Chugani等的小樣本研究發現，孤獨癥患兒的齒狀核-丘腦-皮質通路存在5-HT合成異常，非孤獨癥兒童的5-HT合成能力在5歲前比成人強2倍，5歲后降低到成人水平。相比之下，孤獨癥兒童的這一能力在2～15歲期間一直逐漸增強并達到成人的1.5倍。該研究提示，人類大腦在兒童期有一段高強度的5-HT合成過程，孤獨癥患者存在這一發育過程的紊亂。最新的研究提示，患者腦內阿片含量過多與患者的孤獨、情感麻木及難以建立情感聯系有關，血漿內啡肽的水平與刻板運動的嚴重程度有關。

　　(二)發病機制

　　有些資料提示本病與遺傳有關：①某些遺傳疾病如苯丙酮尿癥、脆性X染色體綜合征均常伴有孤獨癥癥狀;②有些報告指出本癥患兒的同胞中有2%～6%患本癥，較一般人口高50倍;③有人研究了21對孿生兒，其中單卵11對，同病者4對(36%)，雙卵者10對，無一例同病。后來又有人用更大的樣本得出類似的結果(Ritvo等，1985)。有人認為遺傳主要造成認知功能失調，輕者表現為學習困難，重者表現為孤獨癥。根據目前的資料，孤獨癥患兒至少有一部分與遺傳有關。

　　有些研究發現孤獨癥與腦器質性損害有關，如果這些損害發生于產前或圍生期，則本癥癥狀出生后即出現;如果發生于幼兒期，則出生后可有一段正常發育期。約有2%～5%患兒伴有脆性X染色體綜合征。有15%～50%患兒伴有癲癇發作，EEG、誘發電位、CT均可發現非特異性異常(不足以作為診斷依據)。MRI也有非特異性異常，有人在MRI中發現患者有小腦蚓部小葉發育不良，認為可能有特異性，但未得到別人證實。PET發現許多腦區有葡萄糖代謝增加，但亦非特異性。

　　智力測驗發現低智商者下列情況發生率增高：癲癇發作、社交功能損害、自殘及奇特行為，預后不良。許多患兒還有左大腦發育延遲(表現為左利手)、神經系統原始反射及軟體征、軀體的小畸形。有一篇報道稱這種患兒有80%地塞米松抑制試驗陽性。

　　有報告患兒腦脊液中多巴胺代謝物升高。還有報告稱約1/3患兒血中5-羥色胺濃度升高，但其意義尚不清楚。

　　免疫學的檢查也有些異常發現，例如發現部分患兒的血及腦脊液中出現5-HT1A的.自我抗體，但均不足以作為診斷依據。

　　總之，到目前為止，在神經科的臨床及實驗室檢查，均未能發現有足以覆蓋多數孤獨癥患者的“原發損害”。

　　小兒孤獨癥有什么表現?那些癥狀?

　　目前診斷為孤獨癥的多數患兒的損害都沒有早期報道的那樣嚴重，但其癥狀的涵蓋面卻非常廣泛，包括情感、認知、社交、交流、自主性神經功能、整合功能及適應行為等多方面。DSM-Ⅳ特別強調其社交及交流功能的損害。

　　孤獨癥病情的輕重差異很大，Kanner(1943)當年描述的發病于嬰兒早期的孤獨癥是很嚴重的病例，多種心理功能均有損害，但一般沒有妄想、幻覺及聯想散漫癥狀，所以很難與精神分裂癥掛鉤。輕的孤獨癥其社交功能、交流功能以及行為的異常都可以很輕，很難診斷為病，更像一個性格問題。

　　孤獨癥患者與別人的親密度都較差，對人情溫暖通常表現冷漠，對別人的痛苦不表同情，對別人的歡樂也不去共享，即使自己遭到打擊，也不會去尋求別人的同情(例如患兒摔痛了也不去找大人訴述)。對言語或非言語表達的理解能力較差，這也是不能領會別人感情的原因之一。患兒本身的表達能力也較差，常有模仿言語、代名詞用錯(把自己稱為“他”)，或以某一詞匯表達只有他自己懂的意義。言語發育多遲滯甚至不發育，在語音、語法、語義3個方面，語義的發育更差。想象力和象征能力也可有明顯損害。但儀式動作、刻板行為、自尋刺激、自我傷殘、奇怪行為等卻常見。有時對某人、某物、某一擺設形式有特殊的依戀，不許別人去動。孤獨癥患兒情感反應一般膚淺，但有時也可反應過分，特別是動了他不許動的東西時。患者的認知障礙包括抽象能力、概念銜接及整合能力的損害。還可以有嗅覺、味覺、觸覺的異常，以及視覺、聽覺加工能力的發育不全。

　　多數患者智力都較差，但有些患兒的某些能力可以超常(包括音樂、繪畫、算術、日期計算等能力)。言語表達及社交技巧都是差的。

　　孤獨癥一般在生后或嬰兒早期即有癥狀，但家長卻常不能及時發現而及時就診。一般而言，其病程多朝好轉的方向發展，但其好轉的速度很不規則，時快時慢，難以預測。有時亦可因外界因素(例如患其他疾病)或原因不明的暫時因素而惡化。

　　及時給予教育訓練對改善其癥狀有重要意義，輕癥者經這類處理后可以接近正常。有些患者的某些特殊能力提高很快，其他能力則提高很少或沒有提高。

　　孤獨癥患兒到成人后，其癥狀仍繼續緩慢改善，但仔細檢查總可發現一些殘留癥狀。總的說來，約有2%～15%的患者的認識及適應功能可接近常人。但某些強迫癥狀、刻板動作、口吃等成年后仍常繼續存在，仍較孤獨不愿與人接觸。言語理解及表達能力常接近正常。成年患者有的可以自立，但一般都不結婚。

　　1.典型癥狀

　　(1)社會交往障礙：大部分孤獨癥患兒嬰幼兒期即表現出對人缺乏興趣，與別人無目光對視，表情貧乏，被擁抱時無相應期待被抱的姿勢和表情，甚至予以拒絕，呼喚他們的名字，常常無反應。6～7個月時還分不清親疏關系，不能與父母建立正常的依戀關系。難以與同齡兒童建立正常的伙伴關系，不喜歡與同伴一起玩耍，沒有去觀看游戲的興趣或去參與的愿望，不會游戲方法和規則。即使被迫與其他兒童一起玩耍，也不會主動接觸別人，不會全身心地投入到集體活動之中。

　　(2)語言交流障礙：患者語言發育明顯落后于同齡兒童，也有些病兒2～3歲前語言功能出現以后，又逐漸減少甚至完全喪失，這些伴有語言倒退的孤獨癥兒童早期語言發育相對較好，但病后語言損害較重，提示可能有特殊的生物學病因。患者很少甚至完全不會使用語言進行正常的人際交流，常以哭或尖叫表示他們的不舒適或需要。身體語言，如點頭、搖頭、手勢、面部表情的變化明顯比正常同齡兒童少。病兒往往不會主動與人交談，不會維持或提出話題，或者只會反復糾纏同一話題，而對別人的反應毫不在意。他們常不會使用代詞或錯用代詞。有些患兒則表現為自言自語或哼哼唧唧，自得其樂。講出的話怪聲怪氣，語言單調平淡，缺乏抑揚頓挫和感情。此外，還可能有模仿語言或刻板重復語言，例如模仿別人剛說過的話或幾天前從電視里聽到的幾句話等。

　　(3)興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：患者對于正常兒童所熱衷的活動、游戲、玩具都不感興趣，而喜歡玩一些非玩具性的物品，如非常尖銳的物體、廢瓶蓋、破木塊，或觀察快速轉動著的電風扇等，常可持續數十分鐘甚至幾個小時而沒有厭倦感。且對這些物品有正常人不可理解的奇特玩法，可經久不厭。有些患兒不可克制地用手指反復觸摸或放鼻前反復嗅聞每一樣東西，或常反復不停地拍手、捶胸、轉圈、用舌舔墻壁、跺腳等。他們常固執地要求生活環境、日常活動程序不變，如每天必須吃同樣的飯菜，使用相同的便器，長年穿同一件衣服，外出時要走相同的路線等。若這些活動被制止或行為模式被改變，患者會表示出明顯的不愉快和焦慮情緒，甚至出現反抗行為。

　　2.智能及感知覺障礙孤獨癥病兒的智能約有50%處于中度和重度低下水平(IQ<49)，約25%為輕度低下水平(IQ為50～70)，還有25%可保持正常。病兒具有特征性智力損害模式，即智力的各方面發展不平衡，操作性智商相對高于言語性智商，運用機械記憶和空間視覺能力來完成的題目所得成績較好，而依靠把握意義的能力來完成的題目所得成績相對較差。由于代償作用，某些患者的機械記憶、空間視覺能力發育良好，例如某些孤獨癥患者對音樂、計算、推算日期和背誦等方面呈現特異功能，即所謂的“白癡天才”，他們的最佳能力與最差能力之間的差距非常大，但多數患者的最佳能力仍然低于同齡兒童的相應水平。

　　患者對痛覺的感受遲鈍，有時對很強烈的聲音刺激也顯得非常遲鈍，但對某些特定的聲音卻很敏感，常常一聽到這種聲響便迫不及待地塞住耳朵。不愿意用手或腳接觸到沙子、泥土或水，喜歡用手去觸摸或揉搓毛毯類物品，喜歡觀看發光的或旋轉的物體，經常用舌去舔某些物品。

　　3.非特異癥狀多數患者合并注意缺陷、多動障礙和發育協調障礙。約20%患者有抽動癥狀。12%～20%患者出現癲癇發作，以大發作類型居多，低智能型患者發生率較高。約1/3患者有腦電圖異常。常可見到孤獨癥患者同時伴有偏食、拒食、反及異食等進食問題或睡眠障礙。語言能力較好、智商較高、年齡較長的患者常伴有強迫癥狀。自傷、沖動、攻擊、破壞、違拗等行為也常見，還可有恐懼、緊張情緒，甚至驚恐發作。少數有性自慰及拔毛發行為等。

　　1.診斷程序

　　(1)病史：詳細和全面的病史包括母孕期和圍生期各種危險因素和并發癥，嬰幼兒的發育特征，父母及同胞中有無孤獨癥和認知障礙患者等。

　　(2)精神檢查：主要依靠會談和行為直接觀察法，檢查其智力水平(特別是非語言IQ)、語言接受和表達能力、適應能力和交往技能、與周圍人(主要是父母)建立感情關系(如眼對視)的能力，及觀察行為特征等。

　　(3)體格檢查：患兒常并存體格發育缺陷和一些先天性發育障礙。如先天愚型、結節性硬化、苯丙酮尿癥等，并有較多的神經系統軟體征。

　　(4)實驗室和物理檢查：遺傳學篩查(染色體分析和遺傳咨詢)、心理測驗、腦電圖、聽覺測定、頭顱CT或MRI、誘發電位等，根據病史和神經精神檢查確定是否需要。

　　2.量表是一種有用的診斷輔助工具。現介紹3種使用較廣的量表。

　　(1)孤獨癥行為評定量表(autism behavior check list，簡稱ABC量表)：此量表列出孤獨癥行為表現57項，包括語言、運動、行為、交往和感知5個因素。每項按1～4級評分，全量表總分為158分。原作者提出篩查界限分為53分，而診斷分為67分以上。楊曉玲等(1993)對門診就診的孤獨癥兒童60名進行ABC量表試測，研究表明以31分為界限分作篩查時較為合適，而總分≥50分時靈敏度為0.97，≥62分時靈敏度為0.95，即漏篩率極低而特異性仍為1，可作診斷參考用。

　　(2)兒童期孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale，簡稱CARS)：CARS是用于評定學齡前兒童的，共有15個分測驗，每個分測驗的評分是從1(屬于這年齡的正常范圍)～4(嚴重異常)。

　　(3)孤獨癥診斷訪談量表(修訂版)(ADI-R)：該量表包括3個診斷核心部分：社會交互作用方面(16項)質的缺陷，語言及交流方面(13項)的異常，刻板、局限、重復的興趣與行為(8項)。另有判斷起病年齡(5項)及非診斷記分(8項)兩部分;還有6個涉及孤獨癥患兒的一些特殊能力或天賦(諸如記憶、音樂、繪畫、閱讀等)的項目。一般按0～3分4級評分。ADI-R目前被認為是診斷效度較好、信度較高的診斷訪談工具，適合于臨床應用。

　　3.診斷標準根據CCMD-3的診斷標準，本病通常起病于3歲以內，在下列(1)、(2)、(3)項中，至少有7條癥狀符合，其中(1)項中至少有2條，(2)、(3)項中至少各有1條癥狀符合。

　　(1)人際交往存在質的損害：

　　①對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產生共鳴。

　　②缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴交往的方式。

　　③自娛自樂，與周圍環境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反應(包括對父母的存在與否亦無相應反應)。

　　④不會恰當地運用眼對眼的注視以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流。

　　⑤不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲(如不會玩過家家等)。

　　⑥當身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰;對別人的身體不適或不愉快也不會表示關心和安慰。

　　(2)言語交流存在質的損害，主要為語言運用功能的損害：

　　①口語發育延遲或不會使用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人溝通。

　　②語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應。

　　③學習語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應用代詞混亂。