軀體變形障礙
軀體變形障礙被定義為一種先占觀念，表現(xiàn)為想象外表有缺陷。軀體變形障礙是小編為大家?guī)淼模Ｍ麑Υ蠹矣兴鶐椭?/p>
外科和非精神科醫(yī)學(xué)治療
大多數(shù)BDD患者未接受有效的治療。因為相信他們真的難看，并且他們相信外貌是個問題而不只是對體象的想象，所以許多患者尋求非精神科的治療。外科文獻(xiàn)曾將這類患者稱為“過度手術(shù)成癮”。精神科背景的研究已發(fā)現(xiàn)，因為他們感覺外貌缺陷，近2/3的BDD患者進(jìn)行過外科、皮膚、牙科或其他非精神科醫(yī)療或輔助治療(如電解療法)。最常接受的治療是皮膚科(最常見痤瘡，但也有異維甲酸治療)，接著是外科(鼻整形最常見)，但治療效果常不好。在一個250名受試者的研究中，僅有7%的BDD患者對治療有總體改善。在一個200名受試者的研究中僅有4%的BDD癥狀對治療有總體改善，在另一個研究中，50名受試者中有85%對過去的內(nèi)科咨詢或手術(shù)感到不滿。這些治療的回顧性數(shù)據(jù)與近期的前瞻性數(shù)據(jù)一致，文獻(xiàn)提到BDD患者可能咨詢大量的醫(yī)生，并且施壓要提供給他們不合適而沒有效果的治療。一些付不起治療費或被醫(yī)生拒絕的患者自己進(jìn)行手術(shù)：比如將鼻子切開，用雞的軟骨代替鼻子軟骨以得到想要的外形。
在2001年對整形外科醫(yī)生的一個調(diào)查中，40%醫(yī)生報告BDD患者曾在法律上或軀體上威脅過他們。偶爾不滿意的患者會自殺或殺掉醫(yī)生。這些報告提示對BDD的診斷和進(jìn)行精神治療是非常重要的。
治療措施和心理教育
治療的第一步是約見BDD患者并就他或她的意愿嘗試精神科治療建立足夠的同盟關(guān)系，因為一些患者有妄想，會選擇外科或其他醫(yī)學(xué)治療并且敏感地拒絕精神科治療，所以這很不容易達(dá)到。重視患者對外貌的擔(dān)心是重點，既不忽視患者的擔(dān)心，也不要同意他們有不對。簡單地保證他們看似正常是無用的，因為大多數(shù)患者的辨別力很差甚至有妄想，他們并不相信保證。另外，他們可能解釋保證是輕視他們所承受的擔(dān)心。另一方面，一點也不同意患者對外貌的看法，也可能讓他們感到絕望并可能促使產(chǎn)生自殺的想法。
給患者介紹BDD的信息很重要，告訴他們這是個相對常見及可治療的身體體像障礙，患者可能從有關(guān)介紹這種障礙的資料中獲益。一些患者可能歡迎這種診斷，因為他們會感到不再孤單，并感到有希望和治療會有幫助，其他人與此相反，拒絕精神科的診斷和治療，并堅持認(rèn)為真的難看。對后者，最好不與他們爭論實際上長得怎么樣，簡單地指出BDD患者對外貌的看法與其他人不同可能有幫助，原因并不清楚。同情他們并強(qiáng)調(diào)用精神科治療可能幫助消除他們的痛苦、過分的先占觀念和受損的社會功能。
5-HT再攝取抑制劑
至今美國食品和藥品管理局還沒有批準(zhǔn)一種治療BDD的藥物，但5-HT再攝取抑制劑(SRIs)被認(rèn)為是治療MD的選擇，包括妄想性BDD患者。兩個對照研究，4個開放研究和一些臨床報道的結(jié)果支持這一推薦。
這些對照、開放研究與臨床報道一致提示5-HT再攝取抑制劑對BDD有效，這些藥物能減輕外貌異常的先占觀念、相關(guān)的強(qiáng)迫行為(如照鏡子)、痛苦和抑郁癥狀，改善功能。在一個氯米帕明和去甲米嗪的隨機(jī)交叉雙盲對照研究中，29個受試者隨機(jī)用每一藥物治療了8周，氯米帕明對BDD癥狀和功能損害的療效優(yōu)于去甲米嗪。治療效果與是否共患抑郁、強(qiáng)迫或社交恐懼無關(guān)。這個研究比較重要，因為提示SRIs對BDD比非SRIs抗抑郁劑的效果要好，與回顧性研究一致。
在一個12周的雙盲平行對照研究中，67例受試者隨機(jī)分組，氟西汀改善BDD癥狀和社會功能的療效明顯優(yōu)于安慰劑：53%的受試者對氟西汀有反應(yīng)而安慰劑僅為18%，效果仍然獨立于共患抑郁或強(qiáng)迫。已有4個系統(tǒng)的SRIs開放研究，在氟伏沙明10周的研究中，15例患者中67%得到了明顯進(jìn)步。在一個16周的氟伏沙明研究中，30例受試者中63%有效。在西酞普蘭開放研究中，15例受試者中73%有效，同樣的有效率報道在最近完成的一個艾司西酞普蘭研究中。
這些發(fā)現(xiàn)與以前的一些案例報告相一致，提示SRIs對BDD有效。一個臨床研究(90例)發(fā)現(xiàn)BDD在足量的SRIs治療后顯著改善達(dá)63%，每種SRIs的顯效率相似。同樣在一個33例兒童和青少年BDD的臨床試驗中，19例受試者中53%有改善，而非SRIs藥物無效。
治療妄想性BDD
一個有意思并且一致的發(fā)現(xiàn)是SRIs單一治療對妄想性BDD患者的BDD癥狀有效。考慮到SRIs不能單一治療大多數(shù)精神障礙，這個發(fā)現(xiàn)不同一般。在前面提到的安慰劑與氟西汀對照研究中，氟西汀對50%有妄想性BDD的患者有效，有效率與非妄想性BDD(55%)相似。在前面提到的交叉研究中，氯米帕明比去甲米嗪對非妄想性及妄想性患者的療效要好，特別是對妄想性患者有效。這些研究與早期的案例報告、臨床報道及開放試驗結(jié)果一致，都發(fā)現(xiàn)SRIs單一治療對妄想性患者有較髙的有效率。一些研究在方法學(xué)更為先進(jìn)，采用信度和效度較好的量表來區(qū)分妄想或非妄想。
SRIs能否改善妄想的自知力已進(jìn)行了數(shù)個研究，結(jié)果表明有效。有確切外貌信念的一些患者經(jīng)治療后有了很好的自知力，另一些患者雖然仍有錯誤的信念，但已經(jīng)不那么確信了。
劑量和治療時間
還沒有在方法學(xué)上嚴(yán)格比較SRI的不同劑量，得到的數(shù)據(jù)雖然有限，但BDD通常比常規(guī)用在抑郁癥和其他疾病需要的SRI劑量更高。一些患者需要從超過推薦的最大劑量中獲益(但不適于氯米帕明)，但大多數(shù)BDD患者在相對低劑量SRI時與較差的治療效果相關(guān)。在我的臨床實踐中使用以下平均日劑量：氟西汀67mg±24mg，氯米帕明203mg±53mg等等。
平均起效時間的不同，從西酞普蘭和艾司西酞普蘭的4~5周到氟西汀和氟伏沙明的6周(Phillips2002)。但盡管用SRIs快速劑量滴定，一些患者要到治療的第10或第12周才起效。如果SRIs的療效在治療12〜16周后不充分，并且在這12~16周中的2~3周用了推薦或患者能忍受的最高劑量，就應(yīng)考慮換藥。因為不太可能在經(jīng)過12~16周的足劑量藥物治療后有反應(yīng)者會變成沒有反應(yīng)者(需要進(jìn)一步研究)。
換用另一種藥物或?qū)Σ糠钟行褂迷鲂?/strong>
對SRIs有部分療效比臨床治愈更為常見，研究發(fā)現(xiàn)SRIs能改善35%~55%的BDD癥狀。因為很多BDD患者的癥狀嚴(yán)重，部分改善也是很受歡迎的。因而，醫(yī)生常面臨著怎樣提高部分有療的問題，初步數(shù)據(jù)提示大約40%最初對SRI有反應(yīng)在繼續(xù)使用SRI6周后療效會增加。換用另一種SRI的研究數(shù)據(jù)比較少，臨床報導(dǎo)對第一個SRI足量治療沒有反應(yīng)的患者有43%對后來換用的SRIs足量治療有反應(yīng)。那些對多種SRIs都沒反應(yīng)的患者也可能會對某一種SRI有反應(yīng)。
對SRI部分有效者可能希望并用另一種藥物來提高效果。特別是SRI已使患者的功能得到顯著改善或者不再自殺時。那些對SRI有部分反應(yīng)者比對SRI沒有反應(yīng)者使用增效策略時可能會更有效，僅有的SRI增效對照研究評估了匹莫齊特(pimozide)和安慰劑對氟西汀的增效作用(選擇匹莫齊特是因為據(jù)說它是唯一對軀體化妄想有效的藥物，并且是治療0CD時有效的SRI增效劑)。但這個研究沒有發(fā)現(xiàn)匹莫齊特比安慰劑更有增效作用。一個小樣本病例研究類似的發(fā)現(xiàn)奧氮平對BDD無效。但是這一重要方面的數(shù)據(jù)非常有限，臨床經(jīng)驗提示非典型抗精神病藥可能對相關(guān)的興奮和焦慮有幫助，還需要進(jìn)一步研究其有效性。
在一個病例回顧研究中，丁螺環(huán)酮平均劑量為57.5mg±mg/d時有33%(12例)的治療者增加了SRIS的效果.臨床經(jīng)驗提示安非他酮、鋰鹽、興奮劑及文拉法辛聯(lián)合SRIS時可能有幫助。綜述結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯丙米嗪能增強(qiáng)SSRI的療效，44%(n=4)的患者獲得了療效D但考慮到SRIS可能升高它的濃度并引起中毒，必須監(jiān)測氯丙米嗪的濃度。對那些非常痛苦、煩躁動不安或焦慮的患者應(yīng)該考慮聯(lián)用苯二氮卓藥物。
其他軀體治療作為單一治療
關(guān)于其他軀體治療作為單一治療的數(shù)據(jù)非常有限。基于前面提到的氯丙米曝/去甲咪嗪研究、案例報導(dǎo)及回顧性報道，除氯丙米嗪外，三環(huán)抗抑郁劑都無效。抗精神病藥(包括匹莫齊特)單一治療時似乎也無效。考慮到相當(dāng)高比例的BDD為妄想性患者，如前面所討論的那樣，這些藥物可能作為SRI增效劑時起作用。電抽搐治療通常也無效。相反在一個開放性初步研究中(完成者n=11)發(fā)現(xiàn)文拉法辛對BDD有效。并且在回顧性病例研究中，單胺氧化酶抑制劑對23例患者中的30%有效，但這些治療數(shù)據(jù)非常有限，需要前瞻性的研究。
認(rèn)知行為治療
很少有心理治療的研究報道，但從臨床報道和用等待就診(wait-list)對照研究提示個人或團(tuán)體CBT有效(對CBT詳細(xì)的描述和總結(jié)已在其他地方提到)。
療效
早期的案例報告提示，使用認(rèn)知加行為技術(shù)的暴露治療有成功的結(jié)局。在一個用CBT治療5例患者的案例中，每次90分鐘/I天和每周5次(總共為12〜60次)治療，有4例的BDD癥狀顯著改善。在一個用CBT治療13例患者的開放研究中，用了12次的90分鐘/次小組治療后，BDD癥狀顯著改善。有一個研究讓10例患者參加一個強(qiáng)化行為治療計劃并持續(xù)6個月，癥狀改善并維持了2年。
兩個研究用了wait-list對照設(shè)計，其中一個研究提供8次每周2小時的小組CBT，發(fā)現(xiàn)CBT對27例女性中的77%有效。CBT小組患者比那些沒治療的wait-list對照組有明顯改善。另一個19例患者的初步研究中，個人CBT治療患者較沒治療的Wah_liSt患者有顯著改善，9例患者中的7個不再符合BDD診斷。
雖然這些數(shù)據(jù)令人信服，但CBT治療BDD仍需進(jìn)一步研究，治療需要進(jìn)一步完善及手冊化。因為BDD癥狀的改善常為30%~55%，需要研究提高CBT的療效并檢驗增效策略。到目前為止的研究都是臨床報道與等待就診組對照，沒有比較治療師的時間和注意的作用。另一個缺陷是大多數(shù)研究沒有評估妄想與妄想性患者對CBT的反應(yīng)是否與非妄想患者相似。最后應(yīng)用分項研究來確定CBT的哪些成分是療效所需要的。
組成成分
治療BDD的CBT常由幾個核心成分組成，在提供了心理教育，設(shè)定目標(biāo)，發(fā)展患者BDD癥狀模式后，認(rèn)識重建可幫助患者學(xué)習(xí)識別和評估他們的負(fù)性外貌相關(guān)的思維和信念并確定其認(rèn)知的錯誤(如全或無的想法，讀心癥，占卜，貼標(biāo)簽)。治療師幫助患者一起建立正確和有幫助的信念。強(qiáng)調(diào)核心信念也是很重要的，可以讓患者意識到行為是不被喜歡、不受歡迎、不被接受、沒價值和不恰當(dāng)?shù)摹Ｓ行ьA(yù)防(responseprevention)可幫助患者減少過多的重復(fù)或安全行為(如照鏡子、過多打扮、掩飾)，暴露(exposure)可幫助患者根據(jù)焦慮分級來逐步面對回避的情景(如社交場合)。暴露常與行為實驗(behavioralexperiments)合并使用，讓患者計劃和通過行為實驗來檢驗他們信念的準(zhǔn)確性(例如，讓患者來檢驗假設(shè)他進(jìn)入一個影像店時，是否有70%的人會因為他看起來這么糟而在5分鐘內(nèi)離開)。照鏡子重復(fù)訓(xùn)練(mirrorretraining)可幫助患者學(xué)會看他們的整個臉或身體(而不僅僅是不喜歡的部分)，并且客觀地(而不是消極地)評價他們的身體。習(xí)慣糾正(habitreversal)可能對糾正摳皮膚，扯頭發(fā)和摸身體等行為有幫助。心靈技巧(mindfulnessskill)及重聚焦(refocusing)也可能有幫助。活動安排(activityscheduling)和安排愉快活動可能對那些病情嚴(yán)重的、抑郁的與不活動的患者更有幫助。對那些對治療猶豫不決或不愿意做必要工作的患者，動機(jī)訪談可能有幫助。另外，家庭作業(yè)(homework)治療是非常重要的一部分，特別對那些可能是一周而不是每天參加CBT治療的患者來說，家庭作業(yè)可使患者學(xué)習(xí)、練習(xí)并幫助鞏固在治療期間的學(xué)習(xí)技巧。
雖然治療BDD的CBT的成分與CBT治療其他疾病的方法有重疊，但肯定有關(guān)鍵地方的不同，例如，在治療BDD時認(rèn)知重建是重要的，但并不清楚單純的暴露和有效預(yù)防是否有效，而它們在治療OCD時是有效的。另外因為BDD的自知力通常很差，暴露常需與行為實驗結(jié)合。針對強(qiáng)迫行為的有效預(yù)防是CBT治療BDD的關(guān)鍵成分，而不像CBT治療社交恐懼或抑郁。另外CBT需要關(guān)注BDD癥狀的特性與相關(guān)的核心信念。
頻率和治療的時間
在已發(fā)表的研究中，治療的次數(shù)相差顯著，從12周的每周一次到12周的每天一次的CBT。最佳的頻率和療程還不清楚。大多數(shù)專家推薦每周一次或更高頻率持續(xù)4~5個月，并添加每天的家庭作業(yè)。更嚴(yán)重的患者或妄想性患者可能要求更長和更強(qiáng)化的治療。應(yīng)在治療后考慮維持鞏固，特別是對那些嚴(yán)重的BDD患者，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
其他形式的心理治療
其他形式的治療尚無得到充分的研究，但非常需要進(jìn)行研究。雖然沒有證據(jù)證明非CBT能改善BDD的核心癥狀，特別是嚴(yán)重的癥狀，在我的經(jīng)驗中，支持性或自知力指向的心理治療可能對患者的其他疾病或問題是有幫助的，如人際關(guān)系問題，人格障礙，或創(chuàng)傷性應(yīng)激。基于現(xiàn)有的知識，推薦這些治療應(yīng)與SRI和(或)CBT聯(lián)合。
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