《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的意見》解讀
近日，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)。現(xiàn)就《意見》有關內容解讀如下。
一、為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農村合作醫(yī)療制度?
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)
保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運行持續(xù)平穩(wěn)，對于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健
康水平發(fā)揮了重要作用。
近年來，隨著經濟社會快速發(fā)展，兩項制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復參保、重復投入、待遇不
夠等問題。在總結城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)
居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作進展如何?實施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就
低、目錄就寬不就窄”的原則統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度。整合經辦管理資源，實
行一體化經辦服務。通過完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
總體來看，
地方的探索為全國范圍內整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提供了有益借鑒。部分地區(qū)的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補
貼、重復建設。但由于缺乏頂層設計和系統(tǒng)推動，醫(yī)保制度與醫(yī)療服務體系協(xié)同發(fā)展有待進一步加強，醫(yī)保制度的籌資公平性有待進一步改進。
三、當前，中央決定全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大意義是什么?
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、
增進人民福祉的重大舉措，對城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)
療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
四、全面推進整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總體思路是什么?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易后難、循序漸進，“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務”。突出整合制度政策，實行“六統(tǒng)一”;突出理順管理
體制，整合經辦機構，提供城鄉(xiāng)一體化經辦服務;突出提升服務效能，實現(xiàn)逐步過渡和平穩(wěn)并軌，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
基本原則：一是統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，突出“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩(wěn)。四是創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。
五、在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中如何實行“六統(tǒng)一”?
從政策入手整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異并總結各地實踐經驗的基礎上，提出了“六統(tǒng)一”的政策整合要求。
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民。允許參加職工醫(yī)保有困難的農民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，完善籌資動態(tài)調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前后特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。各省根據國家有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。
五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，健全考評機制，實行動態(tài)準入退出。對社會辦醫(yī)采取一視同仁的政策。
六要統(tǒng)一基金管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監(jiān)督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結余，防范基金風險，提高使用效率。
六、如何突出理順管理體制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經辦服務?
理順管理體制，實現(xiàn)一體化經辦服務，有利于解決不同部門管理不協(xié)調、難銜接等問題，有利于提高經辦管理服務效率，增強基金的安全性和管理的規(guī)范性，避免
重復建設、重復補貼，實現(xiàn)公共服務均等化，為參保人員提供高效便捷的經辦服務。《意見》對理順管理體制，提供城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保經辦服務提出了要求：一是整合經辦機構。鼓勵有條件的地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一行政管理職能。充分利用現(xiàn)有經辦資源，對經辦機構、人員、信息系統(tǒng)等各類經辦力量進行整合，規(guī)范經辦服務流程，補足經辦服務短板，提供城鄉(xiāng)一體化經辦服務。二是創(chuàng)新經辦管理。通過完善管理運行機制、提升服務手段、改進管理辦法，進一步提升管理效率和服務水平。同時，鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。
七、如何突出提升服務效能，不斷提高基金效率和優(yōu)化醫(yī)保服務?
提升服務效能，對推進制度整合、實現(xiàn)整合目標有重要意義，有利于提高基金使用效率和優(yōu)化醫(yī)保服務，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展。《意見》對此提出了四方面要求：一是提高統(tǒng)籌層次。原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。要根據地區(qū)經濟發(fā)展水平和醫(yī)療服務水平加強基金分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。二是整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐，推進信息交換與數(shù)據共享，強化信息安全與隱私保護。三是完善付費方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導醫(yī)療機構規(guī)范服務，推進分級診療制度建設，引導建立合理有序的就醫(yī)秩序。四是加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控。充分利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
八、整合制度對城鄉(xiāng)居民參保繳費和保障待遇等會有什么影響?
通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)制度政策“六統(tǒng)一”，整合經辦管理資源，提升服務效能，城鄉(xiāng)居民將獲得更多實惠。一是制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，同時適度提高保障待遇，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間居民醫(yī)保待遇更加均衡。三是服
務更加規(guī)范。通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)保基金、整合經辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體
化的經辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便。值得注意的是，因制度整合工作是一項復雜的系統(tǒng)工
程，各地在推進相關工作時，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩(wěn)過渡，避免因個別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時性下降。
九、如何確保整合制度工作平穩(wěn)有序順利推進?
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度涉及人民群眾切身利益，涉及面廣、政策性強。為確保整合制度工作平穩(wěn)有序順利推進，《意見》提出了明確要求：一是加強組織領導，各地要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認識制度整合工作的重要意義，精心謀劃，周密安排，抓好落實。各省級醫(yī)改領導小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調，及時研究解決整合過程中的問題。二是抓
緊制定實施方案，各省(區(qū)、市)要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作做出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，嚴格落實責任制，確保各項政策措
施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)
調，加快推進。三是加強部門分工協(xié)作，細化政策措施, 各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管、發(fā)展改革、編制管理部門和醫(yī)改辦要按照職責，加強協(xié)調，完善相關政策措施，加強制度銜接，做好監(jiān)管和跟蹤評估，確保制度整合工作平穩(wěn)推進。四是加強輿論宣傳，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導群眾預期。
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