慢性病管理制度

時間：2024-05-13 11:27:34 制度

慢性病管理制度

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結(jié)構(gòu)。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，以下是小編收集整理的慢性病管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

慢性病管理制度

　　一、每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面負(fù)責(zé)所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負(fù)責(zé)本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx版）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

　二、管理率：

　　1、高血壓：35%(國家衛(wèi)計委38%)；

　　應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。

　　2、糖尿病：35%(國家衛(wèi)計委25%)；

　　應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。

　　3、嚴(yán)重精神障礙：按上級要求予以管理。

　　4、管理率以上級衛(wèi)生主管部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

　　三、篩查和建檔

　　（一）在為本轄區(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。

　　（二）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。

　　（三）登陸《鄭州市基層醫(yī)療機構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統(tǒng)）進(jìn)行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。

　　（五）圍保科、兒保科、中醫(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續(xù)。

　　四、慢病隨訪

　　（一）高血壓和糖尿病隨訪

　　1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應(yīng)做到1-4次面對面隨訪。

　　2、對第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

　　3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（二）嚴(yán)重精神障礙管理

　　1、對嚴(yán)重精神障礙患者必須填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補充表》。

　　2、必須與監(jiān)護人簽訂《知情同意書》。

　　3、對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。

　　其中：危險性評估分為6級：

　　0級：無符合以下1～5級中的任何行為。

　　1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

　　2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。

　　3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。

　　4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。

　　5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

　　4、分類干預(yù)

　　根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。

　　①病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

　　②病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　③病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

　　④每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

　　⑤根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》規(guī)定、按照上級衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院要求，按時為嚴(yán)重精神障礙患者完成規(guī)定體檢。

　　5、對本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報。

　　（三）認(rèn)真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》

　　1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。

　　2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒有空項、缺項)。

　　3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導(dǎo)或處理意見。

　　五、對《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進(jìn)行分級管理

　　按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，逐項詳細(xì)詢問、完成規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：

　　1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒有缺項，符合醫(yī)學(xué)邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。

　　2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫(yī)學(xué)邏輯，用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。

　　3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學(xué)邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認(rèn)；不簽全名或無簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級。

　　六、按照全科團隊《工作標(biāo)準(zhǔn)》要求，組織“慢病自我管理小組活動”

　　（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；

　　（二）做好活動記錄（包括活動主題、參與人員簽字、圖片等）。

　　七、落實全科團隊責(zé)任制分級管理制度

　　（一）按照鄭州大橋醫(yī)院《全科團隊責(zé)任制分級管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心所有全科團隊醫(yī)護人員分為三級慢性病管理人員。

　　（二）除三級責(zé)任醫(yī)師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。

　　（三）一級和二級醫(yī)護人員均應(yīng)承擔(dān)自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級醫(yī)師應(yīng)及時解決一級人員在工作中遇到的較復(fù)雜疑難問題。

　　（四）三級醫(yī)師應(yīng)及時解決一二級人員解決不了的復(fù)雜疑難問題。

　　（五）一級、二級人員在慢病管理中遇到復(fù)雜疑難技術(shù)問題時，應(yīng)及時邀請上級醫(yī)師指導(dǎo)或會診；上級醫(yī)師接到邀請后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。

　　（六）凡邀請上級指導(dǎo)或會診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。

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