手衛生管理制度（精選11篇）
在快速變化和不斷變革的今天，越來越多地方需要用到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，以下是小編為大家整理的手衛生管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
手衛生管理制度 1
為加強醫療機構醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，根據《醫療機構醫務人員手衛生》的要求，制定本制度。
一、醫務人員禁留長指甲，上班時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后應當清潔雙手后，再進行其他操作。
二、臨床科室治療室、換藥室、注射室、門診各診室要有流動水洗手設施，開關采用感應式。不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。
三、肥皂應保持清潔、干燥，建議采用液體皂或醫用洗手液。
四、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔，干燥，一用一消毒。
五、洗手指征
1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;
2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
3、穿脫隔離衣前后，摘手套后;
4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后; 5、醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
六、洗手時用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10-15秒，流動水洗凈。
七、手消毒指征
1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前;
2、出入隔離病房、重癥監護病房、新生兒病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后;
3、接觸具有傳染性的.血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;
4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或者處理傳染病人污物之后;
5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。
八、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。
九、外科洗手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。
十、用于刷手的海綿、毛刷及指甲刀等用具應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應當每日清潔。
十一、醫務人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
十二、外科手消毒劑應當符合國家有關規定，手消毒劑的出液器應當采用非接觸式。
十三、洗手區域應當安裝鐘表。
十四、手衛生和消毒效果監測每月1次。當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手有關時，應及時進行監測，監測的結果應符合國家有關規定。
手衛生管理制度 2
手部衛生管理制度：
1、手衛生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱
2、全院必須配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗手
3、重點部門如ICU、血液病病房、血透室、手術室、產房、急診室、消毒供應室、口腔科以及內鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關
4、洗手液的容器定期清潔和消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔，消毒取液器后再添加洗手液
5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施應避免造成二次污染
6、每個月對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與義務人員手有管時，及時進行監測
7、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果
8、醫務人員正確掌握洗手及手消毒指征
9、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手
10、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病人進行檢查，治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手
手部衛生實施規范
一）
醫務人員在下列情況下應當洗手（洗手指征）
1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后
2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后
3、穿脫隔離衣前后，摘手套后
4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后
5、當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后
6、進入或離開病房前后
二）醫務人員洗手的方法
1、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；
2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓
步驟為：
1、掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
2、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
3、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
4、右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；
5、彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
6、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
7、必要時增加對手腕的清洗。
1、掌心對掌心搓揉
2、手指交叉，掌心對手背搓揉
3、手指交叉，掌心對掌心搓揉
4、雙手互握搓揉手指
5、拇指在掌中搓揉
6、指尖在掌心中搓揉
4、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。
三）醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：
1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；
3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后
4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；
5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。
四）醫務人員手消毒的方法
1、取適量的速干手消毒劑于掌心
2、嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓
3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的
五）醫務人員手衛生標準
不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求
1、Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區域包括：普通手術室、產房、供應室潔凈區、重癥監護病房、層流潔凈手術室、供應室潔凈區等
2、Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區域包括母嬰同室、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等
3、Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區域包括感染性病科、傳染病科及病房。
4、各區域工作的醫務人員的`手，均不得檢出致病微生物
六）手衛生設施和用品的配備
1、處置室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施，手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采取非手觸式水龍頭開關
2、用于洗手的肥皂或皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液，如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔
3、洗手后的干手物品或者設施應當避免造成二次污染。盡可能使用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應一用一消毒
手衛生管理制度 3
一、醫院制定并落實醫務人員20xx年手衛生管理制度篇和手衛生實施規范，配備有效、便捷的手衛生設備和設施，為醫務人員執行手衛生措施提供必要條件。
二、開展手衛生工作的全員性培訓。使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識，掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。
三、醫院感染管理部門加強對本機構醫務人員手衛生工作的指導，提高醫務人員手衛生的'依從性。
四、凡醫務人員工作和活動場所的水池旁必須配備洗手液和手消毒劑，張貼洗手方法與洗手標志。工作人員在上班前、下班后、接觸患者前后必須進行洗手和手的消毒。
附：洗手六步法(采用非接觸洗手裝置)
一、掌心相對，手指并攏，相互揉搓;
二、手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行;
三、掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓;
四、右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行;
五、彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;六、將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;七、必要時增加對手腕的清洗。
手衛生管理制度 4
一、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。
二、全院必須配備合格的洗手與衛生手消毒設施。
1、設置流動水洗手
2、重點部門如ICU、手術室、導管室、供應室應配備非手觸式水龍頭
3、提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。
4、應配備干手物品或設施，避免二次污染
5、應配備合格的速干手消毒劑。
三、手術室、導管室配備合格的外科手消毒設施
1、配置洗手池，水龍頭開關應為非手觸式，水龍頭數量應不少于手術間數量，洗手池應每天清潔與消毒。
2、配備洗手液，盛放洗手液的容器為一次性使用
3、配備清潔指甲用品，用后放在指定的容器中，清潔指甲用品應每日清潔與消毒。
4、手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式出液器、并在有效期內使用。
5、配備干手物品，醫用擦手紙應滅菌后使用，每次更換擦手紙前應對容器進行清潔消毒
6、配備計時裝置。
四、全體醫務人員應遵循洗手與衛生手消毒的原則，嚴格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征及方法。
五、手術室、導管室手術人員應遵循外科手消毒原則，嚴格掌握外科手消毒方法及注意事項
六、感染管理科每月對重點部門工作的'醫務人員手進行消毒效果的監測，當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的監測。
七、感染管理科至少每2年開展一次手衛生全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手和手消毒的效果。
八、感染管理科每月對醫務人員手衛生及設備進行監督檢查，提高手衛生依從性。
九、手消毒效果應達到相應要求：衛生手消毒，監測的細菌菌落數應≦10cfu/cm2。外科手消毒，監測的細菌菌落數應≦5cfu/cm2。
十、本制度適用于全院各臨床醫技科室。
手衛生管理制度 5
一、定期對醫護人員進行手衛生培訓，正確掌握六步洗手法，見洗手池旁：洗手流程圖和洗手步驟。
二、醫護人員洗手、衛生手消毒遵循原則。
a）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。
b）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
三、掌握洗手指證和方法：洗手指證：
a）直接接觸每個患者前后
b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、 體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。
d）接觸患者周圍環境及物品后。
e）進行無菌操作前后。
洗手方法
a.1在流動水下，使雙手充分淋濕。
a.2取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。
a.3認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：
a.3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓
a.3.2手心對手背，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 a.3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓
a.3.4彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行
a.3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。
a.3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 四、洗手設施符合要求。
六、醫護人員掌握手衛生定義和手消毒效果達到的要求
1、手衛生是醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。
2、手消毒效果應達到如下相應要求。
a）衛生手消毒，監測的'細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。
b）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。
手衛生管理制度 6
為提高我院醫務人員對手衛生的依從性，落實衛生部《醫務人員手衛生規范》，嚴格執行手衛生規范要求，現結合我院實際情況，制定本制度
一、醫院將手衛生工作納入醫院感染管理與持續改進工作方案。
二、醫院成立手衛生管理領導小組，由分管院領導任組長，組員由醫務部、護理部、感控辦及重點科室負責人及護士長組成。負責醫院手衛生制度的制訂、培訓及檢查落實；根據《醫務人員手衛生規范》要求配置我院手衛生設施及用品。
三、科室設立手衛生管理小組，組長由科室主任兼任，負責手衛生管理制度的執行及落實，監督科室內醫護人員的手衛生行為，定期進行檢查、分析并有記錄，同時將結果反饋給護理部和感控辦；感控辦定期抽查科室的手衛生執行情況。
四、醫院每年組織全院人員手衛生知識及操作技能培訓；各科室需對新上崗人員、進修生、實（見）習生、清潔工和（陪）護工進行手衛生知識培訓，并有培訓考核記錄。
五、要求醫務人員能正確掌握手衛生（洗手、手消毒、外科手消毒）方法，手衛生知曉率達到100%，洗手方法正確率≥95%。
六、醫院定期對工作人員進行手的衛生學監測。重點科室每月檢測一次，非重點科室每季度檢測一次。檢測結果符合要求，并有記錄。
七、手衛生產品的質量管理：
1、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對手衛生產品選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗廠家三證，監督進貨產品的質量并登記。
2、感控辦征求醫務人員對手衛生產品的意見，包括對產品的感覺、氣味、皮膚耐受性等方面的意見。對手衛生用品的接受度進行調查及分析，結果提交到醫院感染管理委員會。
手衛生基本設施設備
1、臨床科室的病房及門診各診室設有流動水洗手設施，開關采用感應式。水池和水龍頭能做到及時清潔。
2、洗手水池旁有正確洗手方法的文字說明和圖示，有能看到的計時鐘，科室備有工作人員使用的指甲鉗。
3、應配備清潔劑，洗手液保持清潔。
4、用擦手毛巾或紙巾擦干雙手，擦手毛巾應保持清潔干燥，避免二次污染。
5、配備數量足夠，方便易得的快速手消毒劑。各臨床科室在病房入口處或病床邊、治療車、洗手池等地方擺放快速手消毒劑，提高醫務人員洗手的依從性。手消毒劑應選擇消毒效力高，對皮膚刺激小、含護手成份的產品。手消毒劑使用衛生密封的商品。
洗手時機
醫務部院感辦
1、接觸患者前；
2、進行清潔/無菌操作前；
3、接觸患者后；
4、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及脫手套后；
5、接觸患者周圍環境后。
洗手與衛生手消毒
（一）指征：
1、當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應用洗手液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。在下列情況下，醫務人員應根據洗手與衛生手消毒原則選擇洗手或使用速干手消毒劑。
①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
③穿脫隔離衣前后，摘手套后。
④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環境及物品后。⑥處理藥物及配餐前。
2、醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：
①接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。
②直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
3、戴手套。手套可以幫助醫護人員在照顧不同患者時，微生物從一個病人或物體上傳播到另一個病人身上。工作人員應根據不同操作的需要，選擇合適種類和規格的手套.
①當接觸血液、血液制品、分泌物、排泄物（汗水除外），粘膜和不完整皮膚時，應戴清潔手套，形成有效的保護膜，防止手部被污染。
②進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套；進行侵入性操或其它會接觸病人不完整皮膚粘膜的醫療護理活動時，根據需要選擇合適的手套
③要求接觸不同患者間必須更換手套，并且在脫掉手套后立即洗手。
④一次性手套應一次性使用。
⑤正確掌握帶手套指征，不需帶手套時不帶手套，正確使用清潔手套和無菌手套。
（二）洗手（要求與方法）：
1、洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。
醫務部院感辦
2、取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。按七步洗手法，每個步驟至少需反復揉搓5次，整個洗手過程至少15秒以上，要搓遍手和手指的`所有表面。
3、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。
4、用一次性手巾或紙巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。
（三）手消毒。取適量速干手消毒液放于手心手掌部，然后兩手精品文章
一起擦，要求擦遍手和手指的所有表面、前臂和上臂下1/3，直到手部干燥為止。注意要根據廠家推薦的用量進行。
（四）外科手消毒：
1、外科手消毒應遵循以下原則：
①先洗手，后消毒。
②不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。
2、洗手方法與要求：
①洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。
②取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。
③流動水沖洗雙手、前臂和上下臂下1/3。
④使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/33.外科手消毒方法：
①沖洗手消毒方法取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min~6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到gb5749的規定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。
②免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量，、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。
4.注意事項
①醫務人員須常剪指甲，長度以指甲末端與指端皮膚平齊為宜，不應戴假指甲，不涂彩色指甲油，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。
②在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
③洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。
④術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。
⑤用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。
手衛生管理制度 7
1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。
2、配備合格的`手衛生設備和設施，重點部門如icu、供應室、血透室、新生兒室、手術室、產房、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、檢驗科必須安裝非手觸式水龍頭開關。
3、洗手必須使用流動水，提倡用洗手液或皂液洗手。
4、盛洗手液或皂液的容器定期清潔和消毒，禁止將洗手液或皂液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加。
5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品(毛巾)或設施應避免造成二次污染。
6、每月對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行暴發與醫務人員手有關時，及時進行監測。
7、所有醫務人員必須正確掌握手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。
8、醫務人員正確掌握洗手指征，醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
9、醫務人員正確掌握手消毒指征，醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。
10、本制度適用于全院各臨床醫療醫技科室。
手衛生管理制度 8
為提高全院醫務人員的手衛生依從性，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，根據《醫務人員手衛生規范》《醫院隔離技術規范》制定本制度。
1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。
2、醫務人員洗手時必須使用流動水設施洗手。
3、手術室、產房、介入診療室、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應室等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。
4、使用洗手液，配備一次性干手紙或干手器等干手物品;手術室干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌。
5、洗手池池面應光滑無死角，每日清潔。
6、洗手池邊應配備“七步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手;手術室應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。
7、手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件或衛生安全評價報告并在有效期內使用。手消毒劑應注明開啟使用日期，開啟后使用時間不得超過30天。
8、當手部有血液或其他液體等肉眼可見的`污染時，應用洗手液或流動水進行洗手。
9、當手部沒有可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。
10、下列情況應進行洗手或衛生手消毒：
(1)當接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
(2)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。
(4)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。
(5)接觸患者及周圍物品后。
(6)處理藥物或配餐前。
11、當接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應先洗手，然后進行衛生手消毒。
12、外科手消毒時，應先洗手，后消毒;不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新進行衛生手消毒。
13、醫務人員不得戴假指甲、戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。
14、手衛生合格標準：
(1)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2
(2)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2
手衛生管理制度 9
一、目的
手衛生是基本的預防和控制病原體傳播的手段，為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫患安全，制訂本制度。
二、范圍
全院各科室員工。
三、標準
1、手衛生為醫務人員洗手、衛生手消毒（用速干手消毒劑）和外科手消毒的總稱。
2、設置流動水洗手設施；配備清潔劑；肥皂應保持清潔與干燥；盛放皂液的'容器宜為一次性使用；配備干手物品或者設施，避免二次污染；衛生手消毒劑符合國家有關規定，宜使用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒；手衛生設施的設置應方便醫務人員使用。
3、手術室、重癥監護病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心、治療室、換藥室、檢查室等重點部門應配備非手觸式水龍頭。
4、醫務人員通過手衛生實施規范、相關培訓和圖示，有義務掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障洗手與手消毒的效果。在診療過程中遵循手衛生原則。
5、院感科專職人員定期對醫務人員手衛生執行情況和效果進行監督和指導，持續提高醫務人員手衛生依從性。
6、院感科負責更新本管理制度。
7、各科室每月進行手衛生依從性自查。手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、發熱門診、口腔科等部門，每季度進行醫務人員手消毒效果的監測。當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測，同時立即上報醫院感感染管理科。
8、手衛生設施配置清單
（1）基本配置：流動水洗手設施、感應水龍頭、洗手液、一次性擦手紙或消毒小毛巾、手衛生操作示圖、各病房至少配置一瓶速干手消毒液。
（2）重點部門配置：重癥監護病房、新生兒病房、血透室、多重耐藥菌病房、燒傷病房、感染性疾病科等需每床配置一瓶速干手消毒液。
（3）手術科室同時配置外科手消毒操作流程、計時器等。
四、相關文件
中華人民共和國衛生行業標準WS/T313—20xx《醫務人員手衛生規范》
手衛生管理制度 10
為規范醫院的手衛生設施和工作人員的手衛生方法，提高手衛生依從性，降低醫院感染發生的風險，依據《醫院感染管理辦法》《醫務人員手衛生規范》（WS/T313）和相關法規的要求，特制定本制度。
1.手衛生設施
（1）洗手與衛生手消毒設施
1）手術部（室）、產房、導管室、骨髓移植病區、器官移植病區、新生兒室、母嬰同室、血液透析室、燒傷病區、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、內鏡中心等重點科室和治療室、換藥室、注射室應配備非手觸式水龍頭。
2）盛放洗手液的容器宜為一次性使用，重復使用的洗手液容器應至少每周清潔與消毒；洗手液發生渾濁或變色時等變質情況時應及時更換，并清潔、消毒容器；如使用肥皂，應保持清潔與干燥。
3）應配備一次性干手紙巾。
4）手消毒劑宜使用一次性包裝:應在治療室和處置室操作臺面、治療車、隔離患者床單位或病室門口、普通診室、普通住院病室配備速干手消毒劑，感染高風險部門宜在病區人員出/入口配備速干手消毒劑。
5）洗手池旁應配備手衛生流程圖。
（2）外科手消毒設施
1）應配置專用洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、
高度適宜，能防止沖洗水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。
2）洗手池及水龍頭應根據手術間的數量合理設置，每2~4間手術間應獨立設置1個洗手池，水龍頭數量應不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非手觸式。
3）洗手液應為一次性使用的包裝。
4）應配備清潔指甲用品。
5）可配備手衛生的揉搓用品。如配備手刷，手刷的刷毛應柔軟。
6）手消毒劑的出液器應采用非手觸式。
7）手消毒劑應采用一次性包裝。
8）應配備干手用品，手消毒后應使用經滅菌的布巾，一人一用；重復使用的布巾，用后應清洗、滅菌并清潔保存；盛裝布巾的包裝物可為一次性使用，如使用可復用容器應每次清洗、滅菌，包裝開啟后使用不應超過24h
9）應配備計時裝置、手衛生流程圖
2.洗手與衛生手消毒
（1）洗手與衛生手消毒指征
1）下列情況醫務人員應洗手和（或）使用手消毒劑進行衛生手消毒:
①接觸患者前。
②清潔/無菌操作前，包括進行侵入性操作前。
③暴露患者體液風險后，包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、
血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
④接觸患者后。
⑤接觸患者周圍環境后，包括接觸患者周圍的醫療相關器械、用具等物體表面后。
2）下列情況應洗手:
①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時。
②可能接觸艱難梭菌、腸道病毒等對速干手消毒劑不敏感的病原微生物時。
③手部沒有肉眼可見污染時，宜使用手消毒劑進行衛生手消毒。
3）下列情況時醫務人員應先洗手，然后進行衛生手消毒: ①接觸傳染病患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性病原微生物污染的物品后。
②直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
（2）洗手與衛生手消毒方法
1）醫務人員洗手方法:
①在流動水下，淋濕雙手。
②取適量洗手液（肥皂），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。
③認真揉搓雙手至少15s，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。
a.掌手相對，手指并攏，相互揉搓。
b.手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行，掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。
d.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。
e.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。
f.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。
④在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。
2）醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法:
①取適量的手消毒劑于掌心，均勻涂抹雙手。
②進行揉搓。
③揉搓至手部干燥。
（3）衛生手消毒時首選速干手消毒劑，過敏人群可選用其他手消毒劑；
針對某些腸道病毒對乙醇不敏感時應選擇其他有效的手消毒劑。
（4）戴手套不能代替手衛生，摘手套后應進行手衛生。
3.外科洗手與手消毒方法
（1）外科手消毒應遵循以下原則:
1）先洗手，后消毒。
2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。
（2）外科洗手遵循以下方法與要求:
1）洗手之前應先摘除手部飾物，修剪指甲，指甲長度應不超過指尖。
2）取適量的洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。
3）清潔雙手時，可使用清潔指甲用品清潔指甲下的污垢和使用揉搓用品清潔手部皮膚的`皺褶處。
4）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。
5）使用干手用品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。
（3）外科沖洗手消毒
1）取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓3-5 min
2）在流動水下從指尖向手肘單一方向地沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用經滅菌的布巾徹底擦干。
3）沖洗水應符合生活飲用水衛生標準。沖洗水水質達不到要求時，手術人員在戴手套前，應用速干手消毒劑消毒雙手。
4）手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。
（4）外科免沖洗手消毒
1）取適量的手消毒劑放置在左手掌上。
2）將右手手指尖浸泡在手消毒劑中（≥5s）
3）將手消毒劑涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，確保通過圓形運動環繞前臂至上臂下1/3，將手消毒劑完全覆蓋皮膚區域，持續揉搓10~15s，直至消毒劑干燥。
4）取適量的手消毒劑放置在右手掌上。
5）在左手重復2）、3）的過程。
6）取適量的手消毒劑放置在手掌上。
7）揉搓雙手直至手腕，揉搓方法按照醫務人員洗手方法揉搓的步驟進行，揉搓至手部干燥。
8）手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。
（5）注意事項
1）不應戴假指甲、裝飾指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。
2）在外科手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。
4）術后摘除手套后，應用洗手液清潔雙手。
5）用后的清潔指甲用品、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品、清潔指甲用品應一人一用一消毒或者一次性使用。
4.手衛生效果監測
（1）監測要求
1）每季度對重點科室工作的醫務人員衛生手消毒或外科手消毒的效果進行監測。
2）當懷疑醫院感染暴發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行檢測，必要時分離致病性微生物。
（2）監測方法
1.采樣時間
在接觸患者、進行診療活動前采樣。
2.采樣方法
被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；然后將棉拭子放入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。
3.檢測方法
將采樣管在混勻器上振蕩20s或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml等檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已溶化的45~48℃的營養瓊脂15~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養48h，計數菌落數。
4.細菌菌落數總數計算方法:
細菌菌落總數（cfu/cm2）=平板上菌落數×稀釋倍數/采樣面積（3）判斷標準
1）衛生手清毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2 2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2
5.監督與管理
（1）全體醫務人員在診療工作中，應嚴格遵守上述規定，提高標準預防意識與知識，及時準確采取相關防控措施，如手衛生方法正確，依從性高，且能持續質量改進。
（2）醫院感染管理部門負責對醫務人員相關工作進行培訓、監督和技術指導。
（3）醫務部門協助對醫生及醫技人員標準預防及手衛生工作進行督導。
（4）護理部門協助對護士和護理員標準預防及手衛生工作進行督導。
（5）總務部門負責對保潔人員標準預防及手衛生工作進行督導，并負責購置合格的手衛生產品。
（6）各臨床、醫技科室應加強對護工和保潔人員的手衛生培訓、教育和監督；
應對陪護人員、探視者等進行標準預防、手衛生知識的宣傳教育，病室探視患者前、結束探視患者離開時，應洗手或用速干手消毒劑進行手衛生。
手衛生管理制度 11
一、院感辦應開展手衛生工作的全員培訓，全院醫護人員應遵循洗手和衛生手消毒原則，熟練掌握洗手指征和"六步洗手法"，參加手術人員應熟練掌握外科洗手法。
二、院感辦應加強對醫務人員手衛生工作的指導，提高醫護人員手衛生的.依從性。加強對重點部門手衛生的監測：ICU、手術室、新生兒室、母嬰室，血透室、產房、內鏡室、口腔科、導管室、感染科等。
三、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
四、采用流動水洗手，醫院感染重點部門應當采用非觸式水龍頭開關。
五、配備干手物品，如一次性使用毛巾、紙巾等。
六、設備科采購符合國家要求的速干手消毒液。
七、醫務人員進行侵襲性操作時應當戴無菌手套，戴無菌手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。
八、醫務人員進行外科手消毒時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應當清潔雙手后再進行其它操作。
九、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
【手衛生管理制度】相關文章：
醫院手衛生的管理制度07-14
手衛生培訓總結03-01
手衛生宣傳活動總結03-29
醫務人員手衛生培訓總結手衛生知識培訓總結03-10
衛生間衛生管理制度06-07
衛生管理制度06-18
衛生的管理制度05-08
衛生管理制度08-02
手衛生宣傳周活動總結07-08