病歷管理制度（優選）
在現實社會中，需要使用制度的場合越來越多，制度是指一定的規格或法令禮俗。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？下面是小編為大家整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度1
一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。
嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的病歷。
門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。
7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印某某某衛生行某某某部門規定可以復印的病歷資料。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責：
（一）做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。
（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。
（三）對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。
（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質量檢查與獎罰
（一）病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。
（二）醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。
（三）除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。
病歷管理制度2
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（20xx年版》等法律法規，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂
病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的.，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。
五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。
7、醫院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；
（2）經辦人本人有效身份證明；
（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。
（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。
2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。
5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。
七、病歷質量管理
1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。
2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。
3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
病歷管理制度3
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷
2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結
3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束后，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）
5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關病史，包括導致腎衰竭的原發病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。
7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，并如實記錄在醫囑單上
8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目
9.血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的'修改建議、并發癥的防止建議及相應的飲食生活指導
10.透析記錄單需要記錄內容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源
2、 透析日期、時間，透析次數
3、 應用的透析機及透析器的型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測結果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、在線尿素監測、血容量監測、再循環測定、內瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療
10、監測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果
11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統一收存保管，資料保存3年。
病歷管理制度4
第一章 總則
第一條 為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規范。
第二條 實施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。
第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業務監管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;
(四)具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。
第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統應當采用權威可靠時間源。
第三章 電子病歷的書寫與存儲
第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。
門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。
第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
第十五條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。
第十六條 電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。
實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。
上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。
電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。
呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的`姓名等。
第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。
醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。
復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。
封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:
(一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統內讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;
(四)其他有關法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務人員按照規定完成后,再對新完成部分進行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。
第二十七條 本規范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。
第二十八條 本規范所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統,對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第二十九條 省級衛生計生行政部門可根據本規范制定實施細則。
第三十條 《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發〔20xx〕18號)同時廢止。
第三十一條 本規范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度5
一、管理辦法
1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的
監督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：
1.1定期組織全院性醫療質量大檢查;
1.2配合值班領導檢查;
1.3各種臨時性不定期檢查。
2 、檢查內容
2.1病歷書寫格式
嚴格按照20xx年病歷書寫基本規范要求的書寫格式書寫。
2.2病歷內容
嚴格按照20xx年病歷書寫規范對門急診、住院病歷書寫
要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實進行檢查。
2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
2.4受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認
3 、由醫務部牽頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。
4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的.要聯系到科室。
二、獎罰措施
1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。
2、質控科根據終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優秀病歷書寫者。
3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價
標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。
病歷管理制度6
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。
（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的'病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。
（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。
病歷管理制度7
一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復印病案等。
二、住院病案保存期限為30年。
三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每周對回收的出院病歷進行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。
四、病案要上架保存，病案順序根據病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。
五、病案上架時要細致、準確，認真核對病歷的病案號，防止錯位歸檔。
六、上架的.病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。
七、掃描保存后歸檔的病案儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，便于查閱原始資料。
八、病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。
九、嚴格執行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時上架，以便于病歷的查找。
病歷管理制度8
為了解決轉科病歷在交接、保管過程中存在的問題，制定本制度。
一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現象的`發生。
二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書寫質量負責。
三、病歷轉科前，轉出科室應當依據《病歷書寫基本規范》的要求，及時完成病歷書寫、上級醫師審核等，并及時將病歷資料交于歸檔科室（或轉入科室）。
四、當發現轉科病歷不完善時，病歷歸檔科室（或轉入科室）有責任提醒轉出科室完善病歷資料，轉出科室應當積極配合，并做好交接。若轉出科室不予配合，歸檔科室（或轉入科室）應書面報告醫務科，特別是對涉及醫療糾紛或存在醫療糾紛風險的病歷，應立即報告醫務科，特殊情況可先口頭報告，事后補寫報告。
五、經醫務科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節輕重按有關規定對其進行處理。
病歷管理制度9
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的`住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
病歷管理制度10
(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規定和國際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的'醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫師應及時檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。
(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。
(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。
病歷管理制度11
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。
五、病歷復制管理
醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的'有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。
7、醫院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；
（2）經辦人本人有效身份證明；
（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。
（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。
2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫務科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。
5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
七、病歷質量管理
1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。
2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。
3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。
八、法律責任
出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發文件日期執行。
病案管理委員會
xx年xx月xx日
病歷管理制度12
一、總則
1、為加強醫療機構病歷管理；保障醫療質量與安全；維護醫患雙方的合法權益；制定本規定。
2、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
3、本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。
4、按照病歷記錄形式不同；可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
5、醫療機構應當建立健全病歷管理制度；設置病案管理部門或者配備專兼職人員；負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。
6、醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私；禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。
二、病歷的建立
1、醫療機構應當建立門急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構；應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯；使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門急診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。
2、醫務人員應當按照病歷書寫基本規范、中醫病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范試行和中醫電子病歷基本規范試行要求書寫病歷。
3、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重病危患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重病危患者護理記錄。
三、病歷的保管
1、門急診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫療機構負責保管。
2、門急診病歷由患者保管的；醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。
3、門急診病歷由醫療機構保管的；醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內；將檢查檢驗結果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動結束后首個工作日內將門急診病歷歸檔。
4、患者住院期間；住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要；須將住院病歷帶離病區時；應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后；住院病歷由病案管理部門或者專兼職人員統一保存、管理。
5、醫療機構應當嚴格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷的借閱與復制
1、除為患者提供診療服務的醫務人員；以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外；其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的；應當向患者就診醫療機構提出申請；經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還；借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請；并依規定提供病歷復制或者查閱服務：
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
4、醫療機構應當指定部門或者專兼職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時；應當要求申請人提供有關證明材料；并對申請材料的形式進行審核。
1、申請人為患者本人的；應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的；應當提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；
3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。
5、醫療機構可以為申請人復制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重病危患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
6、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門；因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；經辦人員提供以下證明材料后；醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷：
1、該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；
2、經辦人本人有效身份證明；
3、經辦人本人有效工作證明需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致。
保險機構因商業保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的`除外。
7、按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求；病歷尚未完成；申請人要求復制病歷時；可以對已完成病歷先行復制；在醫務人員按照規定完成病歷后；再對新完成部分進行復制。
8、醫療機構受理復制病歷資料申請后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或專兼職人員；在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點；并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后；加蓋醫療機構證明印記。
9、醫療機構復制病歷資料；可以按照規定收取工本費。
五、病歷的封存與啟封
1、依法需要封存病歷時；應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下；對病歷共同進行確認；簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時；醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的；醫療機構可以在公證機構公證的情況下；對病歷進行確認；由公證機構簽封病歷復制件。
2、醫療機構負責封存病歷復制件的保管。
3、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時；可以對已完成病歷先行封存；當醫師按照規定完成病歷后；再對新完成部分進行封存。
4、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
六、病歷的保存
1、醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。
2、門急診病歷由醫療機構保管的；保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
3、醫療機構變更名稱時；所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后；所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。
病歷管理制度13
一、基本要求
（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
（二）醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
（四）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
（五）手寫的病歷文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫務人員應在規定時限內審查修改下級醫務人員書寫的病歷資料。
（六）病歷應當按照規定的'內容、格式書寫，并由相應醫務人員簽字。實習醫務人員、進修醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。
（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。
（三）每次診察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
（六）請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（七）被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（九）門（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。
（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。
（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。
（四）若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。
（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。
（六）患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記錄，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（八）科內或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者，由會診醫師填寫記錄并簽字。
（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
（十）凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
（十一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
（十二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
（十三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
病歷管理制度14
一、病歷書寫一般要求
1、病歷書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范（20xx版）》和山東省衛生廳《山東省病歷書寫基本規范（ 20xx 年版）》的相關規定，并在此基礎上實施下列規范。
2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
3、病歷書寫應該按照規定的格式和內容在規定的時限內由符合資質的相應醫務人員書寫完成。
4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
5、病歷書寫應規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。
6、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
7、病歷應當按照規定由相應的醫務人員書寫簽名。各級醫務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。
8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘。
9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。
10、各種輔助檢查報告單要按規定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。
11、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
12、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
5、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）病案首頁
準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項
（二）入院記錄
1、要求入院24小時內由經治醫師完成入院記錄。
2、一般項目填寫齊全。
3、主訴體現促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間；能導出第一診斷。
4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。
5、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史齊全。
6、體格檢查項目齊全，要求按照系統循序進行書寫。
7、有專科情況的應當根據專科需要記錄專科特殊情況。主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。
8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。
9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規范、書寫全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
10、醫師簽名：經治醫師（執業醫師）書寫簽名
（三）病程記錄
1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內由經治醫師或值班醫師完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃。
2、日常病程記錄要求：
（1）對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；
對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。
（2）會診當天、輸血當天應有病程記錄。
（3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。
（4）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫囑的更改及其理由；會診意見及執行情況；輸血或使用血液制品情況。
b 重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。 c 醫師查房意見(體現三級醫師查房)、會診意見等
d 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
3、診療方案的制定及治療方案的調整必須由高級職稱醫師負責評價并核準簽字。
4、上級醫師首次查房記錄：
應當在患者入院后48 小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。
5、上級醫師日常查房記錄要求：
（1）上級醫師查房記錄時限
病危患者應每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者應每周1-2次。
（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
6、有創診療操作記錄：
有創診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
7、手術科室相關記錄：
（1）手術前一天應有病程記錄。
（2）術前小結：術前24小時內完成。術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
（3）急危手術可免寫術前小結，但相關內容應記錄在首次病程記錄中。
（4）患者病情較重或難度較大的手術要有術前討論，應在術前72小時內完成。
（5）手術記錄應當由手術者書寫（僅限一人），應于術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
（6）術后首次病程記錄要即時完成，應特別注意術后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術的情況。
（7）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術者查看患者的記錄。
（8）一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。
（四）輔助檢查
1、住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。
2、輸血前要求查血常規、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。
3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。
4、對屬醫院規定的醫技科室發出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。
（五）醫囑單的基本要求
1、不能有重復拷貝，要符合有關規定。
2、醫囑執行與停止均須有簽全名及時間。
3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
（六）知情同意書
1、手術同意書應于手術前完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患方簽署意見并簽名、經治醫師和手術者簽名等。
2、麻醉同意書應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
3、輸血(血液制品)治療知情同意書應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書應于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
5、同一次住院期間相同目的.、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時,不再簽署特殊檢查治療同意書。
6、根據《侵權責任法》第55條規定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員除了及時向患者說明醫療風險，還應該說明替代治療方案等情況。
7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫師簽名并填寫日期。
（七）出院記錄
1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。
（八）各種討論記錄
1、疑難病例討論記錄：
科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。
2、術前討論：
Ⅲ級及以上、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須進行術前討論，需術前討論的Ⅱ級及其他手術由科室視患者病情而定。術前討論應在術前72小時內完成。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名等。
2、死亡病例討論記錄：
患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。
（九）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括各級醫師對病案首頁的簽字。
1、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成；
2、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；
3、患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內完成首次病程記錄。
4、患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時內入院死亡記錄。
5、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成。
（十）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內，最遲七個工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。
五、醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。
六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當遵守《醫療機構病歷管理規定20xx版》規定，要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經醫務科審核同意。
七、依法需要封存病歷時，應當在醫患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
病歷管理制度15
為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實際,進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。
一、住院病歷復印時間:
根據我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。
三、病歷復印合法人員:根據相關法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的`隱私,其他人員無權復印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構委派工作人員。
四、復印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:
1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
五、病歷復印的內容:
醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務科備案并辦理相關手續,由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。
八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯系,按照《條例》規定辦理。
九、發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。
十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。
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