老年患者殘余尿量的測定及護理干預
【摘要】 目的：通過對住院老年患者進行殘余尿的測定，及時進行個體化護理干預，從而降低尿路感染的發生率。方法：將200例老年患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例;觀察組按照科室的流程利用膀胱機進行殘余尿的測定，根據測定結果進行及時的護理干預，對照組按護士的經驗進行觸診判斷患者是否有殘余尿;分別對兩組患者進行尿管留置時間、尿路感染發生率及患者滿意度進行比較。結果：觀察組進行標準的殘余尿測定及個體化的護理干預后，尿管的留置時間及尿路感染發生率明顯低于對照組，且觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：殘余尿量的正確測定不僅有利于疾病的診斷和治療，同時縮短了留置尿管的時間，降低了尿路感染的發生率，減少了住院患者的費用，提高了患者的滿意度。
【關鍵詞】 老年; 護理干預; 殘余尿
中國已進入了老齡社會，老年人隨著年齡的增長，全身出現生理性的老化，控制膀胱排尿的神經反應性降低，協助膀胱排尿的肌肉張力減低，膀胱的容量減少，導致無法有效將尿液排出，致使尿液潴留，引起殘余尿的增多[1]。各種老年性疾病如中風、帕金森病、男性患者前列腺增生等都會導致老年患者排尿不盡，藥物(阿托品類、冬眠藥)的影響也會導致膀胱內殘余尿的增多[2]。殘余尿(Residual Urine)指患者自行排尿后，停留在膀胱內未能排盡的尿液，為膀胱不能自主排空尿液的征象，也稱為不完全性尿潴留[3]。據當前統計，醫院內發生的感染，約40%與泌尿系有關[4]。英國數據報告泌尿系感染是患者住院期間獲得性感染最多見的一種(約占30%)，這種感染患者中41%進行導尿[5]。日本廣島大學醫學部附院報告561例醫院感染中83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起[6]。老年人由于老化和疾病的影響，存在殘余尿的機會更多，情況會更嚴重。因此，常規測定老年人的殘余尿，及時發現殘余尿增多的個案，及早予以護理干預，可避免因殘余尿增多引起不良后果。
國內測定殘余尿的方法主要是導尿法與B超法[7]。通過對廣東省各大醫院的調查發現，86.8%的醫護人員采用視、觸、叩的方法判斷患者是否存在尿潴留的情況，只有25.0%的醫院為患者測量殘余尿，用的方法全部是導尿法或傳統B超法。國外文獻發現許多關于使用膀胱機測定患者殘余尿的報道[8]，筆者在香港學習時，香港的公立醫院使用膀胱機給每個新入院的老年人進行殘余尿測定已經成為常規。膀胱機(Bladder Scan)是一種輕型的手提式的B超機，測定結果雖然不如導尿精確，但是簡便易行，可反復測定，對患者無傷害，是臨床上測定患者殘余尿最理想的方法。
本科自2012年利用膀胱機測定老年患者的殘余尿量的操作方法，以及針對殘余尿增多的情況對患者采取相應的護理措施，以指導院內護理同行及時發現患者殘余尿增多的情況，及時采取相應的護理措施，減少因殘余尿增多而引起的各種并發癥，取得滿意效果，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料 選取2011-2012年本科收治的200例老年患者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各100例患者，均簽訂了知情同意書。年齡65～92歲，平均(76.5±3.5)歲，130例腦梗死，10例腦出血保守治療，27例帕金森，10例頭痛，23例老年癡呆。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度、住院時間等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 對照組患者在入院時常規使用視、觸、叩、聽等方法和經驗粗略評估患者是否存在尿潴留，從而決定是否給予患者進行間歇性導尿。觀察組按照科室的流程利用膀胱機進行殘余尿的測定，根據測定結果進行及時的間歇性導尿等護理干預。殘余尿測定方法如下。
1.2.1 檢查前準備 物品與環境：膀胱機BioCon-500(性能和各部件連接完好)及電極糊、紙巾、記錄紙和筆、電插板、床簾或屏風。患者：自行排尿15 min之內。操作人員：流動水洗手或酒精消毒液消毒手。
1.2.2 操作方法 攜用物至病床旁，向患者解釋操作的目的，用床簾或屏風遮擋患者，協助患者取舒適體位(一般平臥位或坐位)，暴露患者下腹部至恥骨聯合上緣(冬天注意保暖);插電源或直接開機(用蓄電池)，儀器自檢，當出現標準屏幕時，按GEN(←)選擇患者性別，在患者恥骨聯合上緣4 cm處涂上適量電極糊;探頭上仿真人(公仔)的頭向著患者頭的方向，探頭緊貼恥骨聯合上緣4 cm涂有電極糊處，按下探頭上的按鈕開始測量，當屏幕上見到灰白色區域(尿液)在探頭的正下方，且呈近圓形時，再次按下探頭上的按鈕開始計算尿量。如果灰白色區域不在正下方或不呈近圓形，則需調整探頭的位置;稍微調整一下位置連續測量3次，得最大數值時即為所測的殘余尿量。用紙巾擦干凈探頭及患者下腹部，整理好患者消毒雙手后記錄。
1.3 制定殘余尿測定流程 (1)一般老年人入院后第1次小便的15 min內，或者是使用膀胱機測殘余尿的適應證時，予測殘余尿。(2)當患者在沒有限制水的攝入，一次性排出尿量(PU)>100 mL，殘余尿(RU)在50～100 mL時，評估患者不存在發展成尿潴留的風險后，暫時不予護理干預。(3)當殘余尿在100～200 mL時，給予相應的護理干預，并監測殘余尿(RU)。(4)當殘余尿>200 mL時，予相應的護理干預，監測殘余尿(RU)，如果連續3 d 3次殘余尿>200 mL時，給予間歇性導尿。(5)間歇性導尿是其他護理干預效果不好，最后才使用的方法。
1.4 護理干預 兩組在基礎護理干預上方法基本相同，但觀察組在處理方法上更客觀和更有依據可循，根據測得的殘余尿量，從而決定采用的護理干預措施，根據測得的殘余尿量決定間歇性導尿的時機;而對照組是根據經驗和感覺進行判斷，會造成處理方法欠妥，或導尿次數增多。具體護理干預方法如下。
1.4.1 有自理能力的患者 鼓勵變換體位或聽流水聲自行排小便，例如男患者多數不習慣于床上臥位排尿，可以攙扶患者緩慢坐起或者起立位排尿。 1.4.2 便秘 若再次排尿后，RU仍然>150 mL或者第2次解不出小便，則檢查大便情況，排除因便秘而引起的殘余尿增多。國內有研究報導提出便秘導致排尿能力下降，殘余尿增多，從而引發尿潴留[9]。
1.4.3 熱敷法 用熱毛巾或熱水袋(溫度<50 ℃)熱敷恥骨上膀胱區及會陰，對尿潴留時間較短，膀胱充盈不嚴重的患者常有很好的療效。
1.4.4 膀胱按摩 將手放在患者下腹部隆起的膀胱區，左、右輕輕按摩，注意用力均勻，不可過猛，也不許強力將尿液擠壓出來，有時可將熱敷與按摩結合起來使用。
1.4.5 加壓法 順臍至恥骨聯合中點處輕輕按摩，并逐漸加壓，可用拇指點按關元穴部位約1 min，并以手掌自膀胱上方向下輕壓膀脹，以助排尿，切忌用力過猛，以免造成膀胱破裂。
1.4.6 排便后擠壓會陰部 男性患者可以在解完小便后，用手指在陰囊與肛門之間的會陰部位擠壓一下。這樣不僅能排出殘余尿，而且對患有前列腺炎的患者頗有好處。
1.4.7 指導老年人勤做提肛動作 以增強會陰部肌肉和尿道肌肉的收縮力，可以促使殘余尿盡快排出。
1.4.8 間歇性導尿 清潔間歇導尿術是公認科學的尿路管理方法，理想的間歇性導尿應以容量為基礎，即在患者的安全容量范圍內，盡可能達到最大膀胱容量[10]。在以上措施無效，或連續3 d 3次測量的殘余尿>200 mL及緊急情況下，可在無菌操作下行間歇性導尿術，同時配合飲水計劃。飲水計劃是患者進行間歇導尿前1～2 d及實施間歇導尿期間必須遵從的，可以使患者控制好自我導尿時間并防止膀胱過度膨脹損害其功能[11]。待患者全身情況穩定，無尿路感染或尿路感染基本得到控制后，實施清潔間歇導尿術。導尿時，嚴格執行無菌操作，選擇大小、軟硬適宜的一次性雙腔硅膠導尿管，液狀石蠟油充分潤滑后插入，動作輕柔。一般一晝夜間導尿1次/4 h，當殘余尿量>300 mL，導尿1次/4 h;當排尿量>100 mL且殘余尿量<300 mL時，導尿1次/6 h;當排尿量>200 mL且殘余尿量<200 mL時，導尿1次/8 h。當殘余尿量<100 mL時可以停止導尿[12]。飲水計劃：早、午、晚餐各400 mL左右;從20：00到次日6：00不飲水。患者平均每天總入液量限制在1500～2000 mL左右。定期留尿標本檢查，發現尿路感染，及時處理，建立專用記錄單，記錄每次導尿的時間、尿量、飲水量、殘余量等間歇性排尿訓練可使患者形成反射性膀胱，使膀胱周期性的擴張與排空，從而使膀胱維持正常的生理狀態，較好地解決了排尿問題。間歇性導尿能促進患者膀胱功能恢復，使尿路感染概率降低，是最先進的尿液管理理念。
1.4.9 導尿困難的患者 可在恥骨聯合上緣二指正中線處，行膀胱穿刺，抽出尿液。具體方法：叩診確定膀胱充盈膨隆，局部常規消毒。用長針，緊靠恥骨聯合上緣垂直刺入(一般不必麻醉)，邊刺入，邊回吸，當刺入膀胱有落空感同時，輕松地回吸出尿液。一般主張，回吸尿液不可過快，一次回吸尿液量最多不宜超過500 mL。
1.4.10 前列腺增生患者 對于由前列腺增生引起的長期殘余尿增多的男患者，可安排手術治療。
1.5 評價方法 分別對兩組患者進行留置尿管例數、時間、尿路感染發生率及患者滿意度方面進行比較。
1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
觀察組進行標準的殘余尿測定及個體化的護理干預后，尿管的留置例數和時間及尿路感染發生率明顯低于對照組，且觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。
三、討論
膀胱排空障礙為導致尿路感染的重要原因，殘余尿增多會導致尿路感染，增加膀胱結石的機會，影響休息與活動，嚴重時出現尿毒癥。因此殘余尿量的正確估計不僅直接關系到某些疾病的診斷和治療，而且成為其它治療方法的療效判斷指標，是對膀胱功能的判斷。殘余尿量<80 mL的視為膀胱功能滿意;殘余尿量在80～150 mL之間的為膀胱功能中等，殘余尿量>150 mL的說明膀胱功能差。一般在采取膀胱功能訓練方法誘導自行排尿后，立即進行導尿，并記錄尿量[13]。目前臨床上膀胱殘余尿量測定方法有4種：導管法、超聲法，單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)、尿動力學壓力尿流率法，最常用的是導管法和傳統超聲法[14]。本文所采用的膀胱機(Bladder Scan)是一種輕型的B超機，專門為測量患者膀胱內的尿量而設計，與傳統的B超機比較，具有操作簡單，誤差小(15%～20%)，操作時間短(測量時間<5 s)體型小，非侵入性操作，費用低，只需要簡單培訓護士即可進行，便于在病房內床邊靈活使用和攜帶至小區為患者服務的特點，是治療過程中需要反復測定膀胱內尿量的患者的最佳選擇，值得注意的是當患者有血尿、腹水及妊娠的患者使用膀胱機時誤差會增大。本院在2012年未使用膀胱機測定殘余尿，只有在患者長時間沒有排尿或下腹部出現膨隆或患者主訴腹脹時，醫護人員使用視、觸、叩、聽等方法粗略評估患者存在尿潴留，給患者進行導尿。根據對廣東省一百家醫院的調查顯示，當患者出現尿潴留，用導尿法引出的尿液在500～900 mL者占83.8%。不能及早有效地發現患者殘余尿增多，常常導致各種并發癥，給患者增加了痛苦。膀胱機使用后，在傳統清潔間歇導尿的基礎上引進膀胱掃描儀進行膀胱功能測定，先用膀胱掃描儀測定患者膀胱內尿量，對于膀胱內尿液連續3 d未達到200 mL者，適當推遲導尿時間，這樣可減少不必要的導尿，減輕患者的痛苦;對于膀胱內尿液達300～500 mL者，給予患者即時導尿，可避免膀胱過度充盈，及時降低膀胱內壓力，減少對腎臟的損傷;然后可以結合膀胱掃描儀測得的膀胱內尿量及每次導出的尿量，調整患者飲水計劃或導尿時間點，尋找到適合患者的最佳導尿時間點。為患者降低了住院費，減輕了痛苦，降低了院內感染發生率。
間歇導尿不僅能解決患者排尿問題，有效地保護腎功能，減少感染等并發癥而且擺脫了留置導尿管消除了患者自卑等心理障礙，增強了自我認知度增加了自信心[15-16]。一部分患者需終身間歇導尿，其操作簡單易學，患者及家屬容易掌握。為患者回歸家庭和社會創造了條件，提高了患者的生活和生存質量，值得在各基層醫院全面普及。
目前，醫務人員對老年人殘余尿增多的危害及殘余尿測量的重要性的認識還不夠，實施起來在某些程度上仍面臨者困難。所以，首先有必要在院內普及老年人殘余尿增多的危害及殘余尿測量方法的知識，并進行全院的推廣。
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