老年患者睡眠管理的循證護理研究
老年人的心身健康及睡眠問題普遍被家庭、社會廣泛關注，大多數老年人存在不同程度的睡眠問題，睡眠障礙雖不構成生命威脅，但它不僅降低老年患者戰勝疾病及生活的信心，而且是其他潛在情緒或軀體疾病的早期癥狀之一，由此可見睡眠的質量對老年患者的心理和生理的康復至關重要。
1病例
本中心老年患者大多數因患阿爾茲海默病，生活不能自理入住社區中心的護理院。許多患者沉默寡言，經常坐在室內玩弄手帕或躺在床上睡覺，其語言能力明顯下降。近幾年病情加重，出現尿失禁，開始使用尿布。值班護士夜間常規查房兩次，期間檢查這些患者的尿布是否需要更換。近幾月來，護士發現大多數患者白天精神不振，眼睛低垂，夜間很難入睡，且經常醒著。
2提出護理問題
①如何對社區中心老年患者的睡眠情況做精確評估?②護士應采取哪些促進睡眠的干預措施?③可運用哪些睡眠管理措施促進社區中心老年患者的睡眠?
3證據
檢索計算機檢索Cochrane圖書館以及CNKI原始文件數據庫。檢索的范圍包括護理睡眠障礙的老年患者系統評價(SR)、隨機對照效應(RCT)。檢索的內容為老年患者提供一項以規律鍛煉、改善睡眠環境和調整夜間護理活動為干預措施。
3.1檢索的結果閱讀全文后選出SR2篇，RCT3篇。
4相關證據
睡眠障礙的發病率隨著年齡的增長而增加，65歲以上老年人群中睡眠障礙的患有率為40%，而住院老年人的比例更高。
5檢索結果
5.1如何對社區中心老年患者的睡眠情況做精確評估?
5.1.1多導睡眠圖多導睡眠圖是目前國際公認的評估睡眠的最有效方法。它可以同步描記被檢查者的腦電圖、眼球運動、肢體運動、心電圖等多項參數，了解被檢查者的睡眠時間、睡眠結構和睡眠進程。盡管多導睡眠圖是評估睡眠的金標準，但其并不適用于老年人，尤其癡呆者。因為老年人隨著年齡的增加，腦電波變慢，這將干擾睡眠質量的分析。
5.1.2肢體活動電圖肢體活動電圖是一種通過測定睡眠期的肢體運動情況，評估患者睡眠一覺醒周期的檢查方法。檢查時，檢查者將儀器佩戴于被檢查者的左手腕(若為左撇子，則佩戴于右手腕)，開啟儀器后，儀器將每隔1～5s自動描記1次肢體活動。有研究顯示，肢體活動電圖與腦電圖的一致性達89%～95%.有些肢體活動電圖儀還可同步測定環境中的噪音和燈光強度。肢體活動電圖評估睡眠的優點在于不受老年人本身腦電波改變的影響，且可在自然環境中進行檢測。但在檢測過程中，護士需要經常核實被檢查者是否佩戴著儀器，尤其對于認知障礙的老年人。
5.1.3行為觀察專家認為每1～2h觀察1次的觀察頻度難以保證評估的準確性。有研究顯示，行為觀察應每隔2～30min進行1次。行為觀察也可使用一些現有的評估工具，如睡眠形態評估工具(TheSleepPatternsAssessmentTool，SPAT)。該工具要求醫護人員每小時觀察1次受試者的睡眠情況并予以記錄。 Alessi等提出通過評估受試者的白天瞌睡水平，評價其夜間的睡眠情況。盡管該方法具有較好的效度，但其非針對社區中心老年患者的睡眠評估所設計。
5.1.4自評工具常用的自評工具有：主觀睡眠評價工具(SubjectiveEvaluationofSleepTool，SEST)和Pittsburgh睡眠質量表(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)。SEST內容包括睡眠質量、夜間醒轉次數、睡眠紊亂原因、白天的警覺性和午睡情況等9個問題，常與SPAT同時使用。PSQI內容涉及入睡時間、睡眠時段、睡眠效率、睡眠紊亂、鎮靜劑的使用和白天的狀態。該兩表均未進行效度檢測。自我評價法具有方便、經濟等特點，但因其較主觀，易發生信息偏移，尤其對于認知障礙者的評估。
5.2護士應采取哪些促進睡眠的干預措施?
5.2.1減少噪音和燈光?住院環境中的光線、噪音是影響老年人睡眠的主要因素。有調查發現：社區中心病室內的夜間噪音常超過60分貝，尤其在19：00～24：00時間段。噪音的主要來源為儀器、門的開關、工作人員的談話以及患者發出的各種聲音，噪音刺激導致老年人醒轉的比率為43%.病室內的較強光主要來源于護士查房或醫護操作時的照明。若同時存在噪音和較強光，老年人的醒轉率可高達 75%.有研究顯示：減少夜間燈光和噪音刺激可有效地促進老年人的睡眠。減少夜間燈光刺激的措施有：①護士夜間查房使用手電筒照明;②建議患者夜問活動時使用手電筒或墻角燈，盡量避免使用頂燈。減少夜間噪音的措施包括：①關上病室房門;②降低報警器和電話的音量;③降低電視機的音量，建議患者使用耳機;④ 要求醫護人員降低腳步聲;⑤建議患者降低夜間活動的聲音。
5.2.2夜間護理個體化社區中心的老年患者常因夜間常規護理的頻繁干擾，導致睡眠時醒轉次數增加，醒轉時間延長，生物鐘節奏紊亂而發生睡眠障礙。
Schnelle等對尿失禁的老年人調查發現：尿失禁本身并不影響睡眠的質量和時間，老年人夜間85%的醒轉為護理工作干擾所致，其中87%醒轉后的再次入睡時間超過2s.在進一步研究中，Schnelle證實了夜間個體化護理對促進尿失禁老年人睡眠的有效性。其個體化護理的方法為：首先對患者的壓瘡危險度和睡眠情況加以評估，然后根據評估結果制定個體化的夜間護理干預頻度和干預時間。在實施過程中，還應不斷地再次評估，并主動與患者交流，以及時調整護理方案，確保其睡眠質量。
5.2.3運動加強鍛煉可有效促進社區中心老年患者的睡眠，Alessi對65例護理院老年人進行的一項RCT研究發現：運動對改善睡眠無顯著作用。
該研究采用肢體活動圖評估老年人的睡眠質量和時間。其鍛煉方案為：每2小時1次的功能鍛煉如坐一起運動，1天最多4次，每周5天;或每天不超過30min的RWW鍛煉(RowWalkWhee1)，每周3天。干預時間為9周。鍛煉強度的不足可能是導致該研究得出鍛煉無助于睡眠這一研究結論的關鍵所在。另一項研究則發現鍛煉可有效改善護理院癡呆老人的睡眠。其鍛煉方案為每天下午行走加上身運動 40min，干預4周。但該研究樣本量少，且以行為觀察作為睡眠質量的評估方法，效度較低。
5.2.4調整日常活動老年人的睡眠與白天的日常活動密切相關，白天打盹可能會影響其夜間的睡眠質量。因此，增加娛樂活動，提高老年人白天的覺醒程度，減少打盹時間，有助于改善夜間睡眠。一項自身前后對照研究顯示：增加護理院老年人的白天娛樂活動可明顯減少老年人白天打盹，延長夜間的睡眠時間。而娛樂活動的類型應根據老年人的興趣愛好及其身體功能狀態的選擇，該研究中所涉及的娛樂活動包括音樂、棋類、手工藝和球類活動。
5.2.5刺激控制療法刺激控制療法的目的在于建立床與睡眠之間條件反射，從而改善睡眠。其具體方法為：①僅在想睡覺的時候，躺在床上;②不在床上看書報、看電視、吃東西、思考問題;③若無法靜心人睡，先起來干別的事，當想睡的時候，再回到床上;④建立規律的睡眠時刻表。研究顯示，行為刺激療法可明顯改善老年失眠癥者的睡眠質量。
5.2.6光照療法人體的生理節奏(又稱晝夜節律)受下丘腦的視交叉上神經核控制。正常光照周期通過視交叉上神經核的晝夜起搏點，作用于晝夜節律系統，進而調節行為及生理功能的節律變化。護理院的老年人常存在晝夜節律的紊亂，其原因有兩方面：①身體老化導致視交叉上神經核功能減退，尤其癡呆患者。②老年人白天大多數時間呆在室內，很少出門接受日光照射。一般來說，老年人白天接受的光照越多，其晝夜節律和睡眠一覺醒周期越趨于正常。
光照療法對睡眠的作用機制在于調節下丘腦松果體分泌褪黑素的節律。光照療法不僅可抑制褪黑素的分泌，還可改變褪黑素分泌節律的時相。一些研究顯示：光照療法可調整老年患者的睡眠一覺醒周期，減少白天的睡眠時間和夜間醒轉的次數，提高夜間的睡眠質量和效率。光照療法的光源有強光和弱光兩類，但以強光多用。常用的強光強度為2500～8000Lux，弱光強度為5～50Lux.光照設備可根據具體情況選用床頭燈、臺燈、落地燈和頂燈。治療時間多為早上9：00～11：00或晚上17：30～19：30，照光持續時間一般為1～2h.5.2.7香熏療法某些香熏精油如薰衣草油、甘菊油等具有鎮靜安神作用，對促進老年人的睡眠有一定的作用。相關的研究也顯示：香熏療法可改善老年患者的睡眠，減少鎮靜催眠藥的使用量。
5.2.8藥物治療①褪黑素：褪黑素為松果腺所分泌，主要功能是通過轉換光周期信號，調節機體的晝夜節律與季節周期，使之與日照長短同步。在褪黑素的眾多調節作用中，其對睡眠的調節作用顯得尤為突出。許多專家認為老年人的生理節奏改變和睡眠障礙是由松果腺分泌褪黑素的節律變化所致。一項以多導睡眠圖為睡眠評估工具的RCT研究顯示：服用褪黑素可促使老年原發性失眠患者的睡眠潛伏期縮短、睡眠時間延長、醒轉時間及醒轉次數減少、睡眠效率提高。但涉及社區中心老年人的研究不多，而且研究結果也不一致。②鎮靜催眠藥：傳統的苯二氮卓類短期服用效果明顯，但長期服用可產生一些負面影響，如白天困乏、共濟失調、認知功能受損和藥物依賴等。Poyares等研究發現，長期服用苯二氮卓類藥物反而會導致睡眠狀況的惡化，且持續15d逐漸減量停藥也并不能阻止一些睡眠參數的急劇下降。但唑吡坦、扎萊普隆等新藥不良反應小，效果較好。盡管有25%～53%的社區中心老年人使用鎮靜催眠藥，有關藥物效果的調查研究卻不多，僅有的一些調查結果也不完全支持鎮靜催眠藥可改善社區中心老年人睡眠的論點。③中草藥治療：纈草根具有鎮靜作用，有助于改善睡眠結構，增加深睡眠時間。有一項研究證實：服用纈草根可有效增加老年患者夜間睡眠的總時間和慢波睡眠時間。但該藥起效慢，通常需連續服用2～3周才見效。
6可運用哪些睡眠管理措施促進老年患者的睡眠
6.1綜合干預老年人的睡眠障礙常為生理、心理和社會等多因素的綜合作用所致，因此，綜合干預對改善老年人睡眠的作用可能較單一措施更為有效。一項以規律鍛煉、改善睡眠環境和調整夜間護理活動為干預措施的項目顯示：綜合干預可有效提高社區中心老年人的睡眠效率，但對減少其白天睡眠時間的作用并不明顯。該項目的鍛煉方案為1N5天的功能鍛煉(1天不超過4次、每次2h)，具體運動量和時間視老年人具體情況而定，并遵從循序漸進、逐漸增量的原則，至第14周，干預組老年人的每天平均鍛煉時間達58.4min.該項目中改善睡眠環境和調整夜間護理活動的具體措施包括：①對護士進行降低噪音重要性的教育;②在護理院內設置減少噪音的警示標志;③夜間盡可能關閉病室的房門;④夜間護理查房時使用手電筒照明;⑤僅在老年人醒轉時，進行夜間護理。另有一項涉及減少日問睡眠時間、鍛煉、光照療法、減少夜間噪音和護理活動干擾等多項干預的綜合干預項目也顯示綜合干預可有效地減少老年人日間睡眠量，但該研究未檢測干預后老年人夜間睡眠情況的變化。
7總結與建議
應用以上證據，可采用肢體活動電圖對該老年患者的睡眠情況做精確評估。若采用護士觀察老年患者夜間睡眠行為的方法，應注意觀察頻度以及觀察結果的可信度。護士于夜間常規查房時檢查尿布的措施不合適，檢查尿布的護理行為可導致老年患者醒轉，影響其睡眠質量。對于老年患者，護士首先應評估其壓瘡危險度和睡眠情況，然后決定檢查頻度和時間，檢查時間應安排在老年患者自然醒轉的時段。
對于老年患者，可采取以下管理措施改善睡眠：減少夜間病房內的燈光和噪音;個體化夜間護理;調整作息時間，增加白天活動量，減少白天打盹，且白天盡量不讓其躺在床上;多到戶外曬太陽或使用光照療法;在病室內使用薰衣草油。為了保證效果，應綜合使用以上措施，尤其減少燈光和噪音、個體化夜間護理、調整作息時間、增加白天活動量。
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