PDCA循環在醫學生臨床見習教學管理中的應用
臨床醫學是實踐，臨床見習則是醫學生在臨床學科理論階段為鞏固所學的理論知識而進行的初步實踐，是將理論與實踐融合的重要橋梁，也是醫學院校臨床教學的重要組成部分。因此如何提高醫學生臨床見習的質量，是教學管理的重要內容之一，我們根據PDCA循環管理程序，將醫學生臨床見習教學分為四個階段進行管理，即教學計劃、實施、組織和處理。通過循環不斷發現新問題、修訂計劃、實施，不斷規范教學管理行為，提高臨床帶教老師水平，從而達到提高臨床教學質量的目的。
臨床見習是臨床實踐教學的重要組成部分，是醫學教育的一個重要環節，是理論和實踐相結合的重要橋梁，是醫學生邁入臨床的第一步，對培養學生的感性認識，從業興趣，提高醫學生的綜合素質，以及下一步的實習和進入臨床工作都會產生深遠的影響[1,2]。因此，如何深化臨床教學改革,加強臨床教學管理,是提高臨床教學和臨床實習質量的保證。我院從2008年起對04級、05級、06七年制臨床醫學專業三個年級的見習同學，以“PDCA循環”管理方法為理論依據，將計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個階段運用到醫學生的教學質量管理中，取得了良好的效果，如下：
一、PDCA在醫學生臨床見習教學管理中的實施
1、教學管理計劃(P)
1.1 了解學生基本情況
每屆學生來我院進行臨床見習輪轉前，教學管理部門(即科教部)都會與醫學院分管七年制臨床醫學專業學生的年級老師進行詳細的溝通，溝通內容包括學生的思想狀況、基礎理論知識掌握情況、特長愛好等。通過了解，能及時發現學生的整體情況及存在的一些問題，以便在日后的臨床教學管理中更有針對性地進行管理。
1.2 師資培訓
臨床帶教老師不僅要求具備良好的專業素質，而且還要有較強責任心。總之，為人師表的人格魅力時時刻刻、潛移默化地熏陶著學生們。我院采取科室主任推薦和個人自薦相結合的原則，擇優上崗，其中負責科室臨床帶教工作的老師稱之為科室學業指導老師，他的職責：全面、具體負責本專業臨床輪轉見、實習生的帶教工作，指導、配合醫療小組的帶教工作，查漏補缺，確保帶教質量。
科教部每年定期(每半年)為學業指導老師舉行崗前培訓，培訓內容包括：職責介紹、如何上好各類課程(如PBL(Problem-based Learning)課、中班病例討論課)、學生的考核和學業指導老師的考核等。除此之外，定期召開教研室會議，組織教學秘書對新上任的學業指導老師進行聽課評估，并就存在的問題提出可行的意見和建議。除此之外，醫院每年會在全院范圍磷選出一批優秀的青年教師，定期送去國外知名醫學院(如美國布朗大學醫學院、美國加州大學洛杉磯分校等)交流。交流的目的一方面有助于鍛煉臨床教師表達能力、提高他們的臨床教學技能，另一方面也為醫學院的留學生教學做好師資儲備。
1.3 制訂教學計劃
根據七年制臨床醫學專業教學大綱和見習指南要求，各教研室制訂詳細的輪轉安排，內容包括：理論授課、臨床輪轉見習、教學查房、病例討論課、PBL、臨床思維和技能訓練課、操作培訓、自學等。臨床理論授課自每第四學年下半年開始至第五學年上半年。課程內容為臨床各系統的部論和重點疾病(常見病、多發病)，其他內容以學生自學為主，各科理論課程穿插進行。第四年學年下半年開始進入臨床輪轉，包括內科、外科、婦兒三組輪轉，每輪共15周，其中最后一周為考核周。
臨床見習的考核包括出科考核、出輪考核和臨床能力綜合考核，后兩種考核均包括理論考核和臨床技能考核。
2、教學管理實施(D)
2.1 崗前培訓
醫院科教科在見習同學進臨床輪轉前一周安排了一個崗前培訓。具體內容包括：(1)人文關懷、職業道德和醫學相關的倫理教育，幫助學生樹立正確的職業價值觀;(2)介紹醫院概況及各項規章制度，使見習生盡快熟悉環境，自覺遵守醫院規章制度，服從管理;(3)具體介紹輪轉見習的目的、具體要求、內容安排、考核和成績評定，重點強調學生新教學方法的適應性、主動學習和自學的重要性;(4)指導學生如何開展中班病例討論課、PBL討論課等課程;(5)指導學生如何開展問診、病史采集、體格檢查、病歷書寫及常見疾病的診治;(6)另一重要專題是邀請上一級優秀見習學生來介紹“如何成為一名好的見習生?”，新見習同學對此專題反響特別好，因為大家同為見習生，來分享師兄/姐的親身經歷，對新見習同學更具有啟發。
2.2 落實教學任務
見習同學進科后，學業指導老師負責該科的科室介紹和教學安排。科室介紹內容包括本學科概況、特點、知識和技能重點、人員結構、科室工作制度等，讓初次進科的同學對本專業和科室有個感性認識，為之后的輪轉墊定一定的基礎。之后，學業指導老師再將見習同學分入各醫療組，指定醫療組中固定老師進行“一帶一”帶教。學生作為醫療小組中的一員，直接參與管理病人，在臨床教師的指導下，進行采集病史、匯報病情、體格檢查、書寫病例和無創傷性臨床技能訓練。Clerkship還注重培養學生自主學習的意識，同時強調在管理病人過程中，不斷地鍛煉學生的人際交流和團隊精神等綜合能力，培養良好的職業態度和價值觀。
2.3 階段目標學習
結合教學大綱和臨床工作需要，制訂見習輪轉18個科室(每個學科一張)的見習要求。將在本科室臨床輪轉必須要掌握的知識點進行總結，雙面打印到一張卡片上(雙面塑封，大小適宜放入白大褂的口袋)，作為學生平時自查的依據，同時也可作為出科考核的要求。
3、教學管理檢查(C)
3.1 注重平時考核
在學生輪轉期間，學業指導老師定期和不定期檢查學生對臨床知識的掌握程度，包括病史采集、體格檢查、病例書寫、輔助檢查、臨床操作等項目，實行背靠背的打分機制。如遇合適病例人的話，會在征求病人同意的前提下，在臨床帶教老師的指導下，盡量多給學生進行一些操作機會。通過操作，老師一方面可以進一步了解學生對相關知識及技能的掌握情況，另一方面也可以提高學生臨床技能操作能力。除此之外，內、外科等教研室老師定期深入病房，與學生進行交談，了解學生們對知識的掌握及科室帶教情況。 3.2 階段(出輪)考核
醫學院已建立臨床試題庫，在大內/外科輪轉結束時舉行一個統一的理論考核。臨床技能能力考核目前是由各家自行組織，根據醫學院要求的統一的考核標準對學生進行考核。每次考核結束后，各教研室及時將考核結果及存在的不足反饋給各位帶教老師，方便他們在以后的帶教中不斷地進行改進，以真正在達到提高臨床教學質量的目的。
3.3 綜合考核
臨床見習輪轉結束后的臨床綜合考核由醫學院組織，統一安排。包括理論考核和臨床技能。理論考核內容包括內、外、婦、兒、傳染、精神、神經等見習的所有學科，臨床技能考核包括內、外、婦、兒四個學科，考核內容包括SP病人問診、體格檢查、化驗單讀片和臨床操作四項。
3.4 對臨床帶教老師進行滿意度調查
在每一輪最后一周理論考核前，醫院科教部請學生對帶教老師(包括學業指導老師和醫療組的帶教老師)的帶教情況作一個全面的調查，調查內容包括：帶教態度、帶教精力投入、臨床帶教質量、各類理論課程的組織及授課質量、與學生的溝通及出科考核組織及實施質量。科教科對調查的數據進行統計，根據情況予以院內網上進行通報和發揚。
4、教學管理處理(A)
處理是對以上3個階段進行總結，同時也貫穿于3個階段中。每周臨床帶教老師都會組織學生對教學工作、見習情況進行小結，出科前進行小結，對出現的問題進行處理，采取相關措施調整教學安排，不斷改進;同時把學生評價作為改進臨床教學質量的抓手，科教科/教研室會根據得到的信息，定期修正計劃，把存在的問題及時反饋給臨床教師并提出整改措施，希望借此不斷地改進臨床帶教質量，就這樣一輪又一輪地改進，達到不斷提高醫學生臨床能力的目的。
二、結果
1 PDCA循環法提高了臨床教學質量
通過應用PDCA教學管理，不僅夯實了醫學生的基本理論、提高了他們的臨床操作能力，而且鍛煉了醫學生的臨床思維能力，與時同時見習生的自主學習能力、溝通能力、團隊合作和人文關懷意識都有了很大的提高。PDCA教學管理吸引見習生積極參與到整個教學過程，提高自我管理、主動學習的熱情。PDCA循環可以使原本一成不變的教學計劃，針對反饋的結果進行不斷調整，做到取長補短、查漏補缺的功效，最后達到提高整體臨床教學質量的目的。
2 PDCA循環法提高了臨床帶教老師的帶教水平
臨床教師參與臨床帶教，一方面促使帶教老師不斷提高自身的業務素質和授課水平，另一方面促進了帶教老師的自主學習。學生出輪前對帶教老師背靠背的評價機制促也使帶教老師認真備課、認真授課，最終達到提高臨床教師的綜合素質。
3 PDCA循環法規范了臨床教學管理
PDCA教學管理要求各個環節設計、落實到位，在循環過程中不斷地發現問題，提出解決問題的措施。整個不斷螺旋上升的質量改進過程有效地規范了臨床教學管理。
三、討論
PDCA循環又稱其為“戴明環”或“戴明循環”，是由美國質量管理專家戴明提出，是一種程序化、標準化、科學化的保證全面質量管理體系運轉基本管理方式。PDCA循環是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質量管理中得到了最廣泛的應用。國內有對醫學生臨床見習的培訓方法、形式、內容等進行探討，但運用PDCA循環于醫學生臨床見習教育管理項目研究很少。
幾年來，我院科教部應用PDCA循環原理，對臨床見習帶教工作進行了系統的管理，既較圓滿地完成了臨床教學任務，又較好地完成了醫院臨床工作，同時又保證了病人安全。實踐證明，PDCA應用有利于改變以往只憑經驗帶教的傳統做法，使帶教更有方向，學習更有目標，帶教情況能夠得到及時反饋，促進教學相長。在教學管理上，也進一步地規范了教學管理行為，同時促使教學質與量的提高，達到科學化的管理水平。并通過循環的規則不斷發現新問題，制訂新計劃，沿著PDCA管理循環將我院的臨床教學工作不斷地推向前進。
參考文獻：
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