淺析中醫(yī)對肥胖癥的臨床應(yīng)用論文
20多年來，中國肥胖癥患者發(fā)展速度不斷增加，肥胖癥患者增加速度早已超過了西方國家，現(xiàn)在我國成人肥胖病患者已經(jīng)接近1億，近幾年，肥胖癥患者有小齡化趨勢，小孩患肥胖癥者越來越多，說明肥胖癥正逐漸困擾我們的下一代，影響祖國的未來。因此研究肥胖癥的發(fā)病機制和相關(guān)疾病的發(fā)生機制等，怎樣采用有效措施，如何科學(xué)的預(yù)防和積極有效的治療肥胖，已成為當今世界關(guān)注的焦點，這是21世紀科學(xué)研究的急切任務(wù)，也是放在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面前的新課題。肥胖癥(obesity)是一種常見的慢性代謝性疾病。當人們進食攝取熱量多于消耗熱量時，其多余的熱量就以脂肪形式儲存于體內(nèi)，其量逐漸增多，超過正常生理需要量，達到一定值時，就發(fā)展成為肥胖癥。或者機體脂肪代謝機制出現(xiàn)問題，體內(nèi)積累多余脂肪，久而久之，也能形成肥胖癥。近10年來，人們的生活水平不斷提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)較以前有了很大改變，高熱量、高脂肪的食物攝入不斷增多。再加上科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，生產(chǎn)工具和交通工具不斷改良，人們的勞動強度和肢體活動逐漸減輕和減少，能量消耗相對減少，這就容易導(dǎo)致體內(nèi)能量過剩，體內(nèi)脂肪過多累積，最終形成肥胖癥。肥胖癥包括單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。中醫(yī)主要用于治療單純性肥胖。
四川地區(qū)地理位置和氣候特點
四川省位于中國西南部，地處長江上游，四川屬盆地地貌，盆地四周山脈環(huán)繞，四川省境內(nèi)亞熱帶氣候區(qū)與高原氣候區(qū)約各占省境的一半，全省東部溫暖，西部寒冷。氣候特點:區(qū)域差異特別大。季節(jié)性氣候別具特色，有的四季分明，有的基本無冬，有的冬長無夏。冬干夏雨的季風(fēng)氣候特點更明顯，秋雨多于春雨，多夜雨。盆地區(qū)云多霧重日照少，年日照時數(shù)大部分地區(qū)少于1400小時，是全國兩個日照最少區(qū)域之一。盆地區(qū)各月平均相對濕度均保持在70%或80%左右，四季濕度大是其氣候的主要特點。
歷代中醫(yī)對肥胖癥的認識和治療的理論基礎(chǔ)
1肥胖癥的臨床表現(xiàn)
中醫(yī)學(xué)中的“肥人”、“肥滿”、“脂人”、“膏人”歸類于肥胖癥。祖國醫(yī)學(xué)—中醫(yī)學(xué)對肥胖癥的認識由古到今，源遠流長。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有很多關(guān)于肥胖癥的描述，《靈樞》提出的“土型人之圓面、大頭、美肩背、大腹、美股脛、小手足、多肉”與肥胖癥中的全身性肥胖相符，其中還提出水型人“大頭、小肩、大腹”等也與肥胖癥中的腹型肥胖的特點相符合。《靈樞衛(wèi)氣失常》中將胖人的特點論述得很詳細，包括“廣肩、廣腋、廣項、多脂、厚皮”等等，如“人有肥、有膏、有肉。肉堅，皮滿者，肥;肉不堅，皮緩者，膏;皮肉不相離者，肉……膏者，其肉淖，脂者，其肉堅……淖者，滑潤柔軟而不實也。脂，即肥，其肉堅實，若不堅而隆濃，則名肉也……故體質(zhì)有肥、膏、肉之殊……膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴，肉者身體容大;脂者其身收小”等等。以上論述奠定了中醫(yī)診治肥胖癥的理論基礎(chǔ)，至今還在指導(dǎo)我們對肥胖癥的臨床治療。
2肥胖癥的病因病機
《素問通評虛實論》云:“肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問奇病論》謂:“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”《靈樞順逆肥瘦篇》云:“肥人……其氣澀以遲，其為人也，貪于取與。”《靈樞衛(wèi)氣失常》云:“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒。肉者多血則充形，充形則平。脂者，其血清，氣滑少，故不能大。此別于眾人者也。”《素問示從容論》云:“肝虛、腎虛、脾虛，皆令人體重煩冤。”《內(nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說。后世更多的醫(yī)家對肥胖癥的病機有了更深刻的認識，并作出了更多詳盡的闡述。如李東垣提出:“脾胃俱旺，則能食而肥，也有脾胃俱虛……或少食而肥。雖肥而四肢不舉，乃脾實而邪氣盛也。”《丹溪心法》云:“肥白人多痰，肥人多痰飲。”“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰。”《醫(yī)門法律》中亦指出:“肥人濕多。”正如陳修園所總結(jié):“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多。”說明水濕也參與了肥胖癥的發(fā)病。《王氏醫(yī)存》在論述肥胖人多痰濕時指出:“蓋不病則津液為脂膏，病則作濕釀痰也。”以上論述均指出肥胖癥與肝、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。臟腑功能失調(diào)，如肝虛，肝膽疏泄失常，氣郁痰滯，痰氣交結(jié)，郁而成肥胖;脾虛，脾的運化功能失常，脾失健運，痰濕內(nèi)生，水液停聚而成肥胖;胃腸機能亢進，易饑多食，水谷精微攝取過多，積聚而成肥脂;腎虛，腎氣虧虛，腎陽虛衰，腎之溫煦和蒸騰氣化功能失常，水飲不化，聚而成肥胖。中醫(yī)學(xué)還認為肥胖癥也可由飲食不節(jié)、暴飲暴食、過食肥甘厚味、少動、久坐、久臥等不良生活習(xí)慣引起。
肥胖癥的治療思路及病案舉例
肥胖癥病因分內(nèi)、外。辨證分虛、實。一般年輕人實證較多，老年人虛證較多，實證久之也能形成虛證。但也有很多肥胖癥患者的癥狀不太明顯，往往無證可辨，或者由于四川地理環(huán)境多樣和氣候復(fù)雜多變以及患者自身身體狀況而出現(xiàn)復(fù)雜的癥候。這就需要醫(yī)者詳細詢問，仔細推敲，反復(fù)審查，并結(jié)合舌苔脈象變化，方能明察秋毫，準確辨證。
川西地區(qū)人群以藏族肥胖癥患者居多，由于屬于高原氣候區(qū)，晝夜溫差大，加上冬季氣候寒冷和冬季季節(jié)漫長，人們活動時間和活動范圍以及活動量均較少，再加上藏族獨特的飲食習(xí)慣，如主食是牛、羊肉、青稞、土豆、糌粑、酥油茶等高熱量和高脂肪食品，特殊飲食習(xí)慣使高熱量高脂肪食物攝入太多，體內(nèi)脂肪過度累積所致。中醫(yī)認為冬主收藏、儲存，體內(nèi)脂肪累積過多及累積時間過長，就形成了很多藏族人都有肥胖癥的現(xiàn)象。寒為陰邪易傷陽氣，濕也為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣。濕為有形之邪，侵犯人體，易留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機的運行。《溫病條辨》云:“濕為陰邪，非溫不化。”在辨證治療中應(yīng)相應(yīng)增加消脂、溫陽散寒、芳香化濕藥物和用量，如山楂、附片、肉桂、生姜、蒼術(shù)、白術(shù)等。山楂應(yīng)使用生山楂，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為生山楂的消脂散肉積能力比制山楂效力更強，用量宜30～50g。
病例1:達×，男，40歲，藏族。阿壩州人，于2012年8月1日來診。癥狀:體形肥胖，腹大，伴形寒肢冷，神疲乏力，肢體浮腫，腰膝酸軟，脘腹脹滿，納呆，大便稀溏，小便清長，精神萎靡，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。證候分析:本證是由腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛，水濕不運內(nèi)聚而生;腎陽虛是本，脾陽虛水濕內(nèi)停是標。脾腎陽虛，再加上藏族獨特的飲食習(xí)慣，高脂肪、高熱量的食物攝入過多，體內(nèi)脂肪過多累積所致肥胖。脂肪代謝障礙，脂肪分布不均可見形體肥胖、腹大。脾陽虛，脾失健運，水濕不能運輸轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為神疲乏力，脘腹脹滿，納呆，大便稀溏。腎陽虛，腎陽不能溫化水濕，所致形寒肢冷，肢體浮腫，小便清長，腎陽虛衰，腎精虧虛所致腰膝酸軟，精神萎靡。舌淡苔薄白，脈沉細而弱是脾腎陽虛之證。辨證:脾腎陽虛型肥胖治法:溫補脾腎，利水化濕，消脂減肥。方藥:真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。山楂30g，制附片6g(先煎)炒白術(shù)18g，芍藥9g，生姜12g，肉桂10g，山藥15g，澤瀉18g，茯苓30g，豬苓6g，冬瓜皮15g，炙甘草6g
按:山楂消脂散肉積;附片、肉桂溫補腎陽;白術(shù)、茯苓、豬苓健脾利水;芍藥既斂陰護液、緩急，以防附片、肉桂、生姜之燥熱之性太過而傷陰，又兼利水濕;生姜溫中健脾和胃;山藥補腎益精;澤瀉、冬瓜皮利水消腫;炙甘草溫中健脾。本證屬脾腎陽虛，脾陽虛運化失常，水濕不運，腎陽虛蒸騰氣化失司，水濕不化，寒飲內(nèi)阻而致肥胖。囑咐患者在治療期間，合理飲食，適當鍛煉。在治療期間隨癥加減藥物。本證患者服藥10天后諸癥皆減，1個月后癥狀大大緩減，體重由84kg降為74kg，腰圍由103cm降為96cm。以前患者有輕度脂肪肝，甘油三酯和膽固醇均較高，1個月后經(jīng)檢查基本達到正常。本方有溫補脾腎，利水化濕，降濁消脂，改善形體的作用。
四川盆地，云多霧重日照少，各月平均相對濕度均保持在70%或80%左右，四季濕度很大。因辣椒味辛，性熱。能溫中健胃、散寒燥濕、發(fā)汗，能刺激味覺、增強食欲、促進消化，使人越吃越想吃，從而大大增加食物的攝入。所以四川大部分人都喜愛吃辣椒。火鍋是四川特產(chǎn)，又是肥膏、厚味、油膩之品，四川人又喜好火鍋等辛辣、香膩、厚味食物。所以四川盆地的人們大多因常年受濕邪外襲影響，而形成愛吃辣椒習(xí)慣，繼而又因吃辣椒增強食欲，增加食物的攝入，再加上喜食肥膩，故導(dǎo)致體內(nèi)脂肪累積過多而形成肥胖。在辨證治療的基礎(chǔ)上應(yīng)適當增加消脂、芳香化濕之品，如生山楂(用量同上)、生姜、蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、白蔻等。
病例2:楊××，男，54歲，家住成都市，于2011年8月13日來診。癥狀:體壯而肥，易食善饑，消谷納多，頭昏頭脹，肢體困重，口臭煩熱，腹脹便秘，口渴多飲，舌質(zhì)紅苔黃而膩，脈滑數(shù)。證候分析:由于本人好食辣椒，喜歡油膩、肉類食物，不喜食蔬菜。再加上朋友應(yīng)酬較多，經(jīng)常吃火鍋等香膩、肥甘、厚味之品，幾乎每天都要飲酒。這些不良的飲食習(xí)慣加上自身脾胃健旺，胃中熱盛，受盛和腐熟水谷之力甚強，則易食善饑，消谷納多。濕阻脾胃，清陽不升，見頭昏頭脹，肢體困重。胃熱壅盛所致口臭煩熱，口渴多飲。熱積腸胃所致腹脹便秘。舌質(zhì)紅苔黃而膩，脈滑數(shù)，屬于濕熱阻胃之證。辨證:胃熱濕阻型肥胖。治法:清胃瀉熱，除濕和中，消脂減肥。方藥:連樸飲合竹葉石膏湯加減。山楂30g，黃連6g，厚樸15g，石菖蒲15g，法半夏15g，焦梔子15g，枳實9g，石膏20g，蒼術(shù)18g，陳皮10g，淡竹葉15g，荷葉10g，甘草6g。
按:山楂消脂散肉積;黃連清熱燥濕;厚樸、枳實行氣和胃除濕;石菖蒲芳香化濕醒脾，助脾之運化;半夏、陳皮燥濕化痰和胃降逆;梔子清退郁熱;石膏辛、甘、大寒，清瀉胃熱;蒼術(shù)，味辛主散，性溫而燥，燥可去濕，專入脾胃，從而燥濕和胃、升清陽;淡竹葉、荷葉，清熱除煩，和胃兼利水化濕;甘草健脾補中。以上諸藥合用清熱兼通腑、疏利并化濕，清瀉胃熱和除濕行氣并重。在用藥同時說服患者改變不良飲食習(xí)慣，合理飲食。一段時間后患者反映療效不錯。1個月后，體重由85kg減為73kg，腰圍由103.5cm降到95cm，肥胖實證雖多見于青壯年，但也可見于年紀較大而身體較強壯之人。本方適用于體壯者，脾胃俱強，多食善饑，濕和熱中阻于胃而形成肥胖。
總之四川盆地地區(qū)的地理和氣候復(fù)雜多樣，一年四季濕氣均很大。醫(yī)者應(yīng)充分考慮本地區(qū)的地理環(huán)境和氣候的影響以及本地的飲食習(xí)慣，因時制宜，因地制宜，因人制宜的辨證治療本地區(qū)的肥胖癥患者，并囑咐患者改變不良飲食習(xí)慣，適當鍛煉身體，大多能取得滿意療效。（本文作者：樊增川 單位：增川診所）
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