中藥熏洗法治療類風濕關節炎臨床研究的綜述分析論文
類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、多關節炎癥為主要表現的慢性、全身性、自身免疫性疾病。本病的基本病理改變為滑膜炎，以掌指關節、近端指間關節受累為主，引起關節軟骨和關節囊破壞，累及多關節、多系統，最終導致關節畸形和功能喪失[1]。據統計，我國RA發病率為0.32%～0.36%，目前臨床尚無特效的治療方法。本病發病年齡多在25～55歲，其中女性發病率比男性高3～5倍[2]，臨床上治療RA的藥物主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）以及糖皮質激素等[3]。以DMARDs為代表的藥物可以防止病情惡化和緩解關節組織破壞，但其存在諸多不良反應，如肝功能損害、消化道反應以及易誘發感染，同時部分患者療效不佳，使其臨床應用受到一定的限制[4]。近年來，生物制劑治療本病療效明顯，但由于患者需反復多次皮下注射，且價格非常昂貴，嚴重影響其臨床應用[5]。以上治療方案存在副作用大，或因經濟原因，患者難以堅持治療等不足。
RA屬中醫學“痹證”范疇，《中醫大辭典》[6]中解釋：“指風、寒、濕邪侵襲經絡、痹阻氣血，引起以關節、肌肉酸痛拘急為主癥的一類疾病。”《素問·痹論》中提到“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。近年來，中藥熏洗法治療RA取得了較好的臨床療效，且該療法具有操作簡單、經濟、安全等優點。中藥熏洗法是根據中醫辨證論治的原則，由中藥配伍組成熏洗方劑，利用中藥煎液趁熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗，借助藥力和熱力的雙重作用，透過皮膚直接作用于機體，從而達到治療目的。它以“內病外治、由表透里、舒筋通絡、發汗而不傷營衛”為主要特點，在中醫外治法中占有重要位置[7]。在動物實驗研究方面，陸繼娣等[8]發現，中藥熏洗可以下調大鼠血液中異常升高的致炎因子血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平，抑制關節滑膜中白細胞介素-1β（IL-1β）的表達。劉明嶺等[9]也發現中藥熏洗可上調大鼠血清中細胞因子IL-4、IL-10水平，下降干擾素-γ、TNF-α水平，且存在一定的量效關系，因此中藥熏洗法抗炎作用機制可能與調節Th1/Th2平衡有關。本文通過檢索知網、萬方、維普等數據庫近年來相關文獻，對中藥熏洗法治療RA的臨床研究進展綜述如下。
1 中藥熏洗方的選擇
1.1 蠲痹熏洗方 出自清·程國彭《醫學心悟》。藥物組成：艾葉、透骨草、伸筋草、舒筋草、威靈仙、白芷、桂枝、仙茅、干姜各30 g，夏枯草、千年健各60 g，細辛、紅花各20 g，川烏、草烏各15 g。吳建梅等[10-11]運用該方加減治療RA活動期患者。對照組口服西藥常規治療，治療組在對照組基礎上加用蠲痹湯熏洗，30 d為1個療程，共3個療程。結果顯示，治療組在關節壓痛、腫脹及晨僵等方面改善優于對照組（P < 0.05）；在降低紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）等實驗室指標方面較對照組更為明顯，且DAS28評分和疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分下降更為顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。因此，在西醫常規治療基礎上加用蠲痹湯熏洗治療RA療效優于單純西藥治療。
1.2 傷科熏洗方 藥物組成：川芎、桑枝各30 g，羌活、獨活、伸筋草、艾葉各20 g，透骨草、花椒各15 g。熊鵬程等[12-13]探討傷科熏洗方治療RA的療效及對患者TNF-α和IL-1β水平的調節作用。治療組采用傷科熏洗方聯合西藥治療，對照組僅用西藥治療，共4周，觀察兩組臨床療效以及治療前后臨床癥狀和實驗室指標變化。采用ELISA法檢測患者血清TNF-α和IL-1β水平。結果顯示，治療組在臨床癥狀改善和TNF-α、IL-1β水平下調方面明顯優于對照組。在動物實驗中，該結果也同樣得到驗證。經傷科熏洗方治療后，佐劑性關節炎（AA）大鼠足趾腫脹明顯消退，炎癥指數降低，病理改變減輕，血清TNF-α和IL-1β水平明顯下降。因此，傷科熏洗方能夠下調患者血清TNF-α和IL-1β水平，從而達到治療效果。
1.3 獨活寄生湯加減 獨活寄生湯出自《備急千金要方》。藥物組成：三七、當歸、川芎、獨活、羌活、威靈仙、桑寄生、秦艽、防風、桂枝、麻黃、川烏、草烏、尋骨風、伸筋草、透骨草各30 g，細辛、乳香、沒藥、木瓜、五加皮各20 g。秦祖杰等[14]
通過對獨活寄生湯加減，運用口服聯合外用熏洗法、西藥柳氮磺胺吡啶三聯療法，與對照組口服柳氮磺胺吡啶、美洛昔康比較，治療組在改善臨床癥狀與體征，降低ESR、CRP水平方面優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。
1.4 舒筋固本方 藥物組成：羌活、獨活、桑寄生、桑枝、川芎、當歸、熟地黃、杜仲、牛膝、桂枝各10 g，葛根、黨參、白芍、千年健、忍冬藤、枸杞子、枳殼、烏藥、丹參、敗醬草、山藥各20 g，橘紅30 g，甘草6 g。此方亦為獨活寄生湯基礎上加減。鄭虹[15]觀察舒筋固本方治療寒濕痹阻型RA的臨床療效。對照組口服醋酸潑泥松、甲氨蝶呤，治療組在對照組基礎上輔以熏洗治療，療程14 d。結果顯示，治療組在臨床總有效率方面優于對照組（P < 0.05）。因此，舒筋固本方熏洗聯合西藥口服治療效果優于單純口服西藥。
1.5 除痹湯 藥物組成：威靈仙、透骨草、伸筋草各60 g，羌活、獨活、白芷各50 g，桂枝30 g，川烏、草烏、細辛各10 g。江星等[16]觀察除痹湯熏洗治療寒濕痹阻型RA的臨床效果。對照組口服甲氨蝶呤、扶他林，治療組在對照組治療基礎上加用除痹湯熏洗，每次15 min，每日1次，療程3個月。結果顯示，治療組在改善患者局部癥狀體征方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；在實驗室指標方面略優于治療組，差異無統計學意義（P > 0.05）。因此，除痹湯熏洗法可以明顯改善患者不適癥狀。 除上述熏洗方之外，另有眾多學者運用自擬方劑同樣取得良好的臨床效果。歸納而言，目前臨床用于治療RA所采用熏洗方劑多為祛風除濕、補肝腎藥物，另配伍枝、藤、葉、花等富含揮發油成分的植物。利用中藥水煎液趁熱在皮膚和關節患處進行熏蒸淋洗，借助熱力，使中草藥揮發油成分從毛孔進入，貫通經絡，促進藥物的透皮吸收，直達病所，從而達到治療目的。如川烏、草烏、威靈仙、白芷、細辛、川芎、尋骨風、羌活、獨活等祛風濕，通經絡，行氣開郁，勝濕止痛；桑寄生、杜仲、千年健補肝腎，強筋骨；當歸、白芍補血活血，柔肝止痛；伸筋草、透骨草、海風藤、海桐皮、紅花、艾葉等祛風勝濕，活血，行氣止痛。
2 熏洗操作方法
2.1 熏洗液溫度 中藥熏洗法是指先將藥液煮沸，利用熱蒸汽對患處關節熏蒸；浸洗時，將藥液溫度控制在43～46 ℃，將肢體慢慢浸入藥液，并用長鑷夾紗布擦洗[17]。臨床實際應用中，標準溫度并未達成統一，多數以患者自覺舒適為宜；且經過文獻檢索發現，多數臨床研究并未提及熏蒸和淋洗的具體溫度。唐剛健等[18]通過調查發現，患者在進行膝關節熏洗時最舒適溫度為（40.7±2.15） ℃，且不同的中藥熏洗溫度和時間對疾病的治療效果產生影響，44 ℃熏洗組治療后活動功能最佳，而41 ℃
熏洗組緩解疼痛最佳。這一結果與教科書略有不同。
2.2 熏洗時間和頻率 熏洗法利用藥液的熱效應作用于人體。熏洗時，熱藥液可促進血管擴張，但持續用熱超過30～45 min后，則血管收縮，機體為避免長時間受熱而產生防御反應即繼發效
應[17]。因此，熏洗時間不宜過長，以20～30 min
為宜，如需反復使用則必須間隔1 h，讓機體組織有一個復原過程。目前臨床運用時一般熏洗時間為20～30 min，每日1～2次，1個療程為15～30 d。
3 熏洗結合其他綜合療法
在口服西藥基礎上進行熏洗法和其他綜合療法治療RA，也取得較好療效。如陳世云等[19-20]采用蜂針聯合中藥熏洗；阿孜古力·胡達拜地[21]在常規針灸治療的基礎上，配合中藥熏洗治療；張德麗等[22-23]采用中藥熏洗配合中藥貼敷法；劉蕾
等[24]觀察中藥熏洗法配合艾灸療法等，均能夠明顯改善患者關節疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，在實驗室指標方面也優于單純口服西藥方案。周小紅[25]采用熏洗結合TDP（特定電磁波治療儀）局部照射能夠顯著提高止痛效果。由此可見，充分利用熏洗、針灸、艾灸、穴位貼敷等中醫外治法，可發揮協同作用，且操作簡便，療效可靠。
4 討 論
4.1 內服外用綜合療法為最佳治療方案 RA病情復雜，遷延難愈，目前并沒有特效的治療方案，給患者及社會造成極大負擔。中藥熏洗法只是其中的一種治療手段，應充分利用現代醫學在RA早期診斷方面的優勢，做到早診斷、早治療。因此，在采用西藥內服治療的基礎上配合中藥熏洗，內外結合是治療RA的最佳方案。
4.2 缺乏臨床循證依據 目前臨床學者選用方劑多根據自身用藥經驗，關于熏洗療法不良反應報道少，試驗對象篩選不嚴格，療效不一，評價標準也多種多樣，缺乏多中心、大樣本且設計嚴謹的對照試驗驗證。
4.3 中藥熏洗操作規范化亟待解決 熏洗法主要作用機制為熱力和藥力雙重作用。但是，在實際熏洗操作過程中，操作者仍根據自身經驗和患者自覺舒適度執行，如怎樣根據患者證型選方、煎煮湯液方法、熏洗液溫度、熏洗時間、熏洗頻次及熏洗療程等方面都缺乏標準和依據，導致患者治療效果受到影響，又不易掌握，不利于熏洗法進一步推廣。
因此，探尋治療不同證型RA最佳熏洗方劑和最佳操作方法，挖掘更多循證依據，對推廣熏洗療法應用和熏洗法規范化研究具有重要意義，也是中醫護理技術目前面臨的重要課題。
5 參考文獻
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