重癥急性胰腺炎的臨床分析論文
摘 要：目的：探討治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。方法：對79例重癥急性胰腺炎分別采用綜合非手術和手術處理進行治療。結果：非手術治療26例，手術治療53例，共治愈73例。結論：應合理選擇重癥急性胰腺炎（SAP）的手術時機和方式，這樣才能提高重癥急性胰腺炎的治愈率。
關鍵詞：重癥急性胰腺炎；局部并發癥；診治
近年來重癥急性胰腺炎（SAP）的發病率明顯增加，容易出現胰腺壞死、膿腫或假性胰腺囊腫等局部并發癥，已成為危及人民生命健康的重癥疾病。將廣西桂林南溪山醫院2006年1月～2011年6月收治的79例重癥急性胰腺炎的診治體會進行總結，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組79例患者，其中男53例，女26例，平均年齡57.6歲。膽源性的50例（膽囊炎25例，膽囊結石10例，膽總管結石引起梗阻性黃疸6例，膽囊結石合并膽總管結石8例，膽總管內支架植入術后1例），非膽源性的29例。
1.2 臨床表現：本組全部病例均在發病6 h～2 d來我院就診，起病初期表現為右中上腹或劍突下持續性疼痛，并向后背部放射，伴惡心、嘔吐及腹脹，部分患者有發熱、寒戰及黃疽。繼而出現全腹疼痛，呼吸加深加快，出現低血容量性休克及臟器功能損害的表現，腸鳴音減弱或消失，有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。
1.3 檢驗及影像結果：白細胞＞20×109/L者31例，血和尿淀粉酶高于正常值者78例，血鈣＜2.0 mmol/L 77例，血糖＞6.1 mmol/L 69例，血尿素氮＞14.3 mmol/L 37例，血鉀＜3.5 mmol/L 26例。54例患者有不同程度低氧血癥。全部病例均行X線及CT檢查，提示胸腔積液37例，腸管有不同程度階梯狀氣液平面21例。全部病例均行B超、CT平掃及增強檢查均提示有胰腺彌漫性腫大，內部回聲低或質地不均勻，輪廓不清伴有不規則暗區，部分伴有腹腔積液。
1.4 診斷標準：SAP的診斷標準：在急性胰腺炎診斷成立的基礎上，且具下列之一者：局部并發癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHEⅡ評分≥8；CT分級為D、E[1]。
1.5 治療方法
1.5.1 綜合非手術處理：本組79例入院后均采用重癥監護和“個體化”強化保守治療方法，包括：①胰腺休息療法；②抑酸、抑酶治療：其藥物應用泮托拉唑或洛賽克、烏斯他丁、生長抑素、加貝酯等；③積極復蘇治療，維持水電解質和酸堿平衡；④預防和控制感染，使用易通過血胰屏障的抗生素等；⑤鎮靜，解痙，止痛處理；⑥應用“清胰湯”“33%硫酸鎂溶液”胃管內靜脈推注，以促進胃腸功能的恢復；⑦應用全胃腸外營養；⑧重癥監護；⑨預防真菌感染；⑩血漿置換或血液凈化治療。
1.5.2 手術處理：本組79例患者中37例早期手術者均在重癥監護和強化保守治療的基礎上，同時選擇合適手術時機，從簡手術方式，手術方式采用：①膽囊切除+胰周壞死組織清除+腹腔雙套管灌洗引流術15例；②膽總管切開減壓+膽道T管引流+膽囊切除+壞死組織清除+腹腔雙套管沖洗引流12例；③胰周壞死組織清除+腹腔雙套管引流術6例；④單純腹腔雙套管灌洗，持續低負壓同步吸引術3例；⑤ERC取膽總管內支架1例。本組19例中后期轉行手術者多采用胰腺膿腫切開引流、囊腫內或外引流、胰瘺內引流等方法。
2 結果
本組79例中，非手術治療26例，手術治療53例，共治愈73例。本組病例并發急性腎功能不全37例，肝功能不全21例，心功能不全11例，ARDS 9例，消化道大出血3例，DIC 1例。死亡6例，2例死于反復出現的消化道大出血，2例死于胰周感染、感染性中毒性休克、多臟器功能障礙綜合征（MODS），2例死于ARDS。
3 討論
3.1 SAP的診斷：要重視SAP的早期診斷，要高度重視彩色B超及CT檢查，特別是CT增強。CT增強可顯示胰腺不同程度的腫大，胰腺邊界不清，密度不均或胰腺內出現低密度的壞死灶。
3.2 SAP的非手術綜合治療
3.2.1 SAP的強化保守治療：重視早期非手術強化保守治療，為中后期治療奠定基礎。非手術強化保守治包括：①積極抗休克，糾正水、電解質及酸堿平衡，解痙、止痛；②胰腺休息療法[2]；③預防感染；④預防和治療腸道衰竭。
3.2.2 SAP的營養支持：SAP是一種高消耗性疾病，營養支持十分必要。常先施行全靜脈營養（TPN），待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養（EN）。無論是TPN或EN，都應補充谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養的劑量。
3.2.3 SAP的血漿置換或血液凈化治療：SAP患者血液中存在大量的炎性反應介質、炎性反應因子、氧自由基、三酰甘油及其代謝產物、酶類毒性物質、壞死組織等對機體有害的物質，加重對機體的損害。血漿置換是通過血濾機分離出血漿，棄去富含上述有害物質的血漿，同時將分離出的血液有形成分回輸體內。此法能很有效地去除血中的有害成分，同時補充白蛋白、異體血漿、凝血因子及免疫物質。血液凈化治療通過血液濾過及吸附的方式，清除掉血液中的大量的有害物質和多余的水分。血漿置換和血液凈化治療，使血液中的有害物質的水平下降，能有效的減輕血液中有害物質對機體的損害，糾正SAP患者的內環境紊亂，有效地改善心、肺、肝、腎等重要器官的功能，改善患者的一般情況，使之更快地恢復[3]。本組共27例患者予以血漿置換治療，14例采用血液凈化治療，均可以有效、快速、安全地改善患者臨床癥狀，降低SAP患者的各種血清學指標，從而提高SAP患者的搶救成功率，降低病死率。
3.3 SAP的手術治療
3.3.1 SAP的手術時機的選擇：SAP發病早期，患者出現全身中毒癥狀、內環境失衡，臨床表現有休克和器官功能障礙等，如在這時手術，有可能由于手術創傷和應激反應導致胰腺和全身炎性反應加重，誘發繼發感染，而進一步激化全身感染，導致心、肺、腎等重要器官功能損害。因此，對SAP及早判斷是否需要手術，對降低病死率有著重要的意義。
對于重癥急性膽源性胰腺炎（SABP），如果合并壞疽性膽囊炎、化膿性膽管炎、膽總管結石嵌頓等膽源性胰腺炎應早期手術，取出結石，解除梗阻，暢通引流，并行胰腺壞死組織清除作廣泛引流。不少膽囊結石并存SAP的患者經非手術治療后，可在胰腺炎發作緩解后2～4周行膽道手術。
目前對于非膽源性SAP，急性期處理應以保守治療為主，胰腺壞死并感染是其手術指征。有下列情況之一則為手術時機：①嚴重腹腔高壓征影響呼吸甚至出現呼吸窘迫綜合征；②器官功能損害進行性加重者；③腹膜炎體征不能緩解；④胰腺和胰周壞死組織繼發感染，體溫＞38.5℃、WBC＞20×109/L和腹膜刺激征范圍＞2個象限者，或CT上出現氣泡征，或細針穿刺抽吸物找到細菌，均可診斷為壞死組織感染；⑤晚期出現胰周大膿腫、大囊腫、長期胰瘺者。
3.3.2 SAP的手術方式的選擇：SAP手術方式取決于SAP的病因、胰腺壞死及感染情況。對于有膽道完全梗阻的SAP應急診手術或內鏡治療。目的：解除膽道梗阻。手術方法：可選用經Oddi氏括約肌切開取石及膽管引流術或開腹膽囊切除、膽總管探查取石，T管引流術，加作胰腺壞死病灶清除及腹腔雙套管引流術。腹腔雙套管有進水管和帶吸引管的套管，可以用來沖洗和低負壓同步吸引，有利于壞死組織和炎性反應的引流。對于膽道不完全梗阻及無梗阻的膽源性的重癥急性胰腺炎患者，先行非手術治療，待胰腺炎性反應消退后，再行膽道外科手術。
對于非膽源性SAP，經正規的強化保守治療，證實有胰腺壞死并感染后，應手術治療。但在保守治療過程中，有些患者腹腔滲液較多影響呼吸，但胰腺壞死未出現感染征象，在局部麻醉下臍下方作一1 cm的橫形切口，置入一雙套管，采用單純腹腔雙套管灌洗，持續低負壓同步吸引的方法，將富含胰酶和各種有害物質的腹腔滲出液移出體外，減少由它們所造成的局部和全身損害。本組3例患者采用平衡液灌洗，12 000～15 000 ml/d，1周后病情平穩拔管。
4 參考文獻
[1] 中華醫學會消化病分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[S].中華消化雜志,2004,24(3):190.
[2] 劉德偉,陳海濤,朱騰開.48例重癥急性胰腺炎的臨床分析[J].當代醫學,2010,16(30):60.
[3] 張萬超,聶曉冬,劉 牧,等.連續性靜脈-靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].華西醫學,2008,23(2):288.
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