我國(guó)城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療保障研究
根據(jù)官方公布的數(shù)字，截止2005年9月底，中國(guó)城市共有貧困人口2186萬(wàn)人；[1] 截至2004年底，中國(guó)農(nóng)村共有絕對(duì)貧困人口2610萬(wàn)人，[2] 以及近6000萬(wàn)低收入人口。城鄉(xiāng)貧困人口在構(gòu)成、致貧原因等方面并不相同。在城市，下崗、失業(yè)、困難企業(yè)職工，以及上述人員的家屬構(gòu)成了貧困人口的主體，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)調(diào)整是導(dǎo)致這部分人陷入貧困的主要原因；在農(nóng)村，自然條件因素和個(gè)性因素同時(shí)對(duì)貧困起作用。上述城鄉(xiāng)貧困人口的差別與城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)不無(wú)關(guān)系，與這一社會(huì)結(jié)構(gòu)同樣關(guān)系密切的還有城市和農(nóng)村各自獨(dú)立的社會(huì)制度，醫(yī)療保障制度也不例外。
一、城鄉(xiāng)貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療保障覆蓋
1. 衛(wèi)生服務(wù)利用之比較
2003年全國(guó)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示[3] 了城市不同收入居民的健康和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。按照收入五等分法劃分，從最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(從左到右)，兩周患病率呈上升趨勢(shì)，但是差別并不明顯(不過(guò)值得注意的是，該調(diào)查數(shù)據(jù)的來(lái)源是“居民自我報(bào)告”，如果考慮到收入不同的被調(diào)查者對(duì)患病的主觀判斷因素在內(nèi)，結(jié)果可能略有不同)；然而，從因病臥床率的數(shù)據(jù)來(lái)看，收入最低的1/5家庭卻遠(yuǎn)高于其他收入的家庭；同時(shí)低收入人口的未住院率和未就診比例均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人口(見(jiàn)表 1)。
表1 2003年城市不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況
1 2 3 4 5
兩周患病率(‰) 13.38 13.56 14.29 14.31 15.48
因病臥床率(％) 3.69 3.32 3.12 3.39 3.33
未就診率(％) 60.2 57.7 54.2 51.2 45.2
未住院率(％) 41.58 32.30 22.73 28.23 17.18
同一次調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村同樣表現(xiàn)出兩周患病率隨收入上升而微弱上升的趨勢(shì)，而因病臥床率同樣是收入最低的人口遠(yuǎn)高于其他人口，未就診率和未住院率也同樣表現(xiàn)出隨收入上升明顯下降的趨勢(shì)(見(jiàn)表2)。
表2 2003年農(nóng)村不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況
1 2 3 4 5
兩周患病率(‰) 13.39 13.23 13.41 13.81 14.01
因病臥床率(％) 4.20 3.85 3.66 3.72 3.40
未就診率(％) 46.0 43.8 44.7 44.5 42.9
未住院率(％) 41.04 33.80 31.33 26.40 19.45
由上述兩組數(shù)據(jù)可以看出，城鄉(xiāng)貧困人口在健康和衛(wèi)生服務(wù)利用方面表現(xiàn)出較大的共性，他們的健康狀況并不比其他人口好，甚至在某種程度上較其他人口差，但是貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用卻明顯不足。此外，同一次調(diào)查還顯示，在兩周患者未治療的原因中，除自感病輕外，經(jīng)濟(jì)困難是最主要的原因，在城市和農(nóng)村分別占36.4％和38.6％。[3]
2. 醫(yī)療保障覆蓋之比較
在與城鄉(xiāng)貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障覆蓋方面，如表3所示，[3] 鄉(xiāng)貧困人口表現(xiàn)出同樣的低覆蓋率的特點(diǎn)，城市和農(nóng)村收入最低的1/5家庭的醫(yī)療保障覆蓋率分別只有23.97％和20.13％。
表3 2003年城鄉(xiāng)不同收入居民醫(yī)療保障覆蓋情況(％)
收入最低1/5 收入次低1/5 收入中等1/5 收入次高1/5 收入最高1/5
城市 23.97 44.93 58.93 71.36 80.46
農(nóng)村 20.13 18.20 17.53 19.10 31.88
然而城鄉(xiāng)不同的是，城市隨著收入的增加，醫(yī)療保障覆蓋率呈明顯上升，而農(nóng)村則表現(xiàn)出各個(gè)收入層醫(yī)療保障覆蓋率都普遍較低的特點(diǎn)，中等和中等偏下收入層的覆蓋率尤其低。也就是說(shuō)，在城市的情況是，醫(yī)療保障資源在各收入層間的分配是不公平的，收入越低，從中獲益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市醫(yī)療保障的最大受益者；在農(nóng)村的情況是，雖然看起來(lái)醫(yī)療保障資源在各收入層間的分配相對(duì)城市更為平等，但是不同收入居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率普遍較低的情況，首先反映的不是醫(yī)療保障資源分布的平等，而是農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。由于收入略高于貧困線的農(nóng)村人口也存在醫(yī)療保障覆蓋率低的情況，因而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較差，存在因病致貧的巨大隱患。第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的另一組數(shù)據(jù)也證明了這種情況，[3] 在2003年農(nóng)村致貧原因構(gòu)成中，因疾病或損傷導(dǎo)致貧困的占33％，是致貧的首要原因；而勞動(dòng)力少與疾病或損傷存在密切關(guān)系，是致貧的第二大原因，占 27％。
醫(yī)療保障覆蓋情況與醫(yī)療保障的制度建設(shè)是密切相關(guān)的，城鄉(xiāng)各自在覆蓋率中反映的問(wèn)題，我們可以通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的分析得到解釋。
二、城鄉(xiāng)與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度
醫(yī)療保障制度一般主要由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助組成。在目前的中國(guó)，城市醫(yī)療保障制度分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，農(nóng)村分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助。
1. 城市與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度
城市經(jīng)濟(jì)體制改革的轉(zhuǎn)型對(duì)醫(yī)療保障產(chǎn)生了雙方面的影響，一方面是“單位”解體，原有保障的供方無(wú)法有效運(yùn)作；另一方面是勞動(dòng)者構(gòu)成改變、貧困人口增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助提出了新的需求。從20世紀(jì)90年代初起，城市醫(yī)療保障體系開(kāi)始嘗試新的模式。
(1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))，決定從1999年初開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。
《決定》的頒布意味著在中國(guó)存在了半個(gè)世紀(jì)之久的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療將被新的醫(yī)療保險(xiǎn)所取代。中國(guó)正在建立起適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要的，社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人共負(fù)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1999年以來(lái)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增長(zhǎng)迅速，1999到2004年的5年間增長(zhǎng)了10339萬(wàn)人。[4]
然而另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在諸多問(wèn)題，對(duì)貧困群體的作用有限。且不提其保障范圍僅限于勞動(dòng)者，而沒(méi)有勞動(dòng)能力的城市人口被排斥在外，單就城市勞動(dòng)者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，雖然1999年以來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)增加很快，但是保障率仍不高，以參保人數(shù)最多的2004年為例，在職職工參保數(shù)只有城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)的34％。其次，由于制度設(shè)計(jì)與企業(yè)利益聯(lián)系比較密切，因此參保人員大多是單位效益較好，本人生活也較有保障的職工；相反在困難企業(yè)，由于企業(yè)效益差，沒(méi)有為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，因此困難企業(yè)職工面臨生存和醫(yī)療雙重風(fēng)險(xiǎn)。再次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度設(shè)計(jì)上雖然包含城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者，但是目前失業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、城市流動(dòng)人口等都沒(méi)有包含在內(nèi)，對(duì)于特困職工、下崗職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員雖有提及，但是并沒(méi)有細(xì)致和強(qiáng)制的規(guī)定，致使這部分人口至今不能納入城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。此外貧困人口自身由于收入低，且對(duì)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)不了解，極少會(huì)主動(dòng)考慮以醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)這一手段解決自身的醫(yī)療問(wèn)題。從這個(gè)角度看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有起到兼顧公平、保障貧困人口的目的。第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)也說(shuō)明了這一點(diǎn)，[3] 隨著收入由低到高(從左到右)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率亦上升迅速(見(jiàn)表4)。
表4 2003年不同收入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況
1 2 3 4 5
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(％) 12.27 30.02 44.75 59.03 70.28
因此，貧困人口醫(yī)療保障的責(zé)任更多落到了醫(yī)療救助這張最后的安全網(wǎng)上。
(2)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助
目前城市的社會(huì)救助體系是以最低生活保障制度為基礎(chǔ)展開(kāi)的。具體到貧困人口的醫(yī)療需求，低保制度在設(shè)計(jì)之初是不包含醫(yī)療救助的內(nèi)容的，《城市最低生活保障條例》明確規(guī)定：“城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費(fèi)用，并適當(dāng)考慮水電燃煤費(fèi)用以及未成年人的義務(wù)教育費(fèi)用。”但是在實(shí)踐過(guò)程中，部分地區(qū)意識(shí)到了貧困和醫(yī)療問(wèn)題的強(qiáng)相關(guān)性，有條件的地區(qū)開(kāi)始嘗試跟低保制度相結(jié)合的醫(yī)療救助。由于這種嘗試都是部分地區(qū)的自發(fā)行為，所以目前各地的醫(yī)療救助方案也各不相同，其中既有共性又有個(gè)性。綜合各地的實(shí)踐，醫(yī)療救助對(duì)象以城市低保戶(hù)為主，部分地區(qū)涉及部分低收入人口和下崗困難職工；救助內(nèi)容涉及門(mén)診、治療、住院、手術(shù)等諸多方面，不同的地區(qū)側(cè)重點(diǎn)和比例各不相同；救助方式以減免醫(yī)療費(fèi)為主，還包括慈善醫(yī)院、臨時(shí)救助、以及與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合等；資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政，并吸收社會(huì)資源，以及企業(yè)資金。
雖然有諸多關(guān)于醫(yī)療救助的嘗試，但是從諸多的文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療救助不是強(qiáng)制要求，而只是部分地區(qū)的自發(fā)行為，資金來(lái)源于地方財(cái)政。因此只有少數(shù)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)才會(huì)主動(dòng)開(kāi)展這項(xiàng)救助，而越是經(jīng)濟(jì)條件不好、貧困人口比例較大的地區(qū)，反而越?jīng)]有能力和意愿關(guān)注貧困人口的醫(yī)療需求。目前能夠得到醫(yī)療救助的城市貧困人口比例甚小。可以說(shuō)城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄別出哪些人是貧困人口，其次對(duì)貧困人口實(shí)行最低限度的維持溫飽的救助，除此之外，在醫(yī)療救助方面貢獻(xiàn)甚微；而且在低保制度之外，至今都未出臺(tái)其他獨(dú)立有效的城市醫(yī)療救助方案，因此真正全國(guó)性的、制度化的對(duì)城市貧困人口的醫(yī)療救助還沒(méi)有開(kāi)始。
2. 農(nóng)村與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度
城市“單位制”的瓦解催生了與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制更加適應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城市居民最低生活保障制度。而農(nóng)村雖然也經(jīng)歷了“集體”的解體，但是必要的社會(huì)救助和醫(yī)療保障制度建設(shè)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，依賴(lài)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)，中國(guó)農(nóng)村曾經(jīng)建立起了覆蓋率較高的合作醫(yī)療制度。改革開(kāi)放后，隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，舊有的合作醫(yī)療制度喪失了制度基礎(chǔ)，農(nóng)村人口的醫(yī)療保障隨之瓦解。然而重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的過(guò)程卻遲遲沒(méi)有開(kāi)始，因此農(nóng)民長(zhǎng)久以來(lái)一直處于無(wú)醫(yī)療保障狀況，近20年來(lái)，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保障覆蓋率一直不足20％。
進(jìn)入21世紀(jì)，這一情況有所好轉(zhuǎn)，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度進(jìn)入前所未有的轉(zhuǎn)折期，這一轉(zhuǎn)折目前正在繼續(xù)，具體表現(xiàn)為農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度正在建立，政府開(kāi)始承擔(dān)起農(nóng)村醫(yī)療保障的主要責(zé)任。2002年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”，提出建立這兩項(xiàng)制度的主要目的是解決農(nóng)村居民的貧病惡性循環(huán)，并決定由政府對(duì)這兩項(xiàng)制度給予支持。自此，全國(guó)性的、與農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障相關(guān)的全新的制度實(shí)踐展開(kāi)。
(1)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的建立
《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出了逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思路，該制度以大病統(tǒng)籌為主，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和各級(jí)政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，在試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步推廣，力爭(zhēng)到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。并且決定由政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持。
衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部于2003年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，對(duì)新型合作醫(yī)療制度的具體組織實(shí)施做了明確規(guī)定，并且衛(wèi)生部在之后2年試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，對(duì)新型合作醫(yī)療制度進(jìn)行著不斷調(diào)整，使目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度呈現(xiàn)出既區(qū)別于舊有農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特色，又不同于完全意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體而言包括以下內(nèi)容：第一，該制度遵循農(nóng)民自愿參加的原則，而不似眾多工業(yè)化國(guó)家的保險(xiǎn)一般都是強(qiáng)制性的。第二，統(tǒng)籌單位方面，不同于舊有合作醫(yī)療的以村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為統(tǒng)籌單位，新型合作醫(yī)療以縣為基本單位運(yùn)作，一方面加大抗風(fēng)險(xiǎn)能力，另一方面也體現(xiàn)政府責(zé)任。第三，在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，也不同于舊有的依賴(lài)集體經(jīng)濟(jì)存在的合作醫(yī)療，而是實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。具體是每年個(gè)人交納10元，地方政府資助不少于10元/人，中央對(duì)中西部除市區(qū)以外的地區(qū)補(bǔ)助10元/人，共同組成合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金。另外國(guó)務(wù)院101次常務(wù)會(huì)議決定從2006年起提高中央和地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。第四，在補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)上，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于補(bǔ)助參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用，有條件的地方兼顧小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
目前農(nóng)村新型合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋超過(guò)全國(guó)20％的縣，覆蓋地區(qū)參合率在70％以上。[5] 按照衛(wèi)生部的規(guī)劃，到2006年試點(diǎn)范圍將擴(kuò)大到縣總數(shù)的40％，2007年達(dá)到60％，2008年在全國(guó)基本推行，2010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。[6]
(2)農(nóng)村醫(yī)療救助制度的初步實(shí)踐
《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》除了關(guān)于農(nóng)村新型合作醫(yī)療方面的內(nèi)容外，還提出了在中國(guó)農(nóng)村建立貧困人口醫(yī)療救助制度：要求對(duì)農(nóng)村五保戶(hù)和貧困家庭實(shí)施以大病補(bǔ)償為主的醫(yī)療救助，并對(duì)貧困家庭參加合作醫(yī)療給予資助；在農(nóng)村建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，基金將通過(guò)政府投入和社會(huì)捐助等多種形式進(jìn)行資金的籌集；明確規(guī)定了政府對(duì)醫(yī)療救助的籌資和管理等方面的責(zé)任。
2003年11月，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部三部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》。具體而言《意見(jiàn)》所呈現(xiàn)出的今后農(nóng)村醫(yī)療救助的框架主要包括以下幾部分：救助對(duì)象是農(nóng)村五保戶(hù)和農(nóng)村貧困家庭成員以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他符合條件的農(nóng)村困難居民。救助方法包括資助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療；對(duì)于患大病，經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后仍有困難的，給予醫(yī)療救助；未開(kāi)展合作醫(yī)療地區(qū)，因患大病個(gè)人難以承擔(dān)費(fèi)用的給予醫(yī)療救助；對(duì)于某些特定傳染病(如非典)的救治費(fèi)用給予補(bǔ)助。救助標(biāo)準(zhǔn)視不同類(lèi)型的貧困人口和疾病類(lèi)型而不同。醫(yī)療救助服務(wù)由合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院提供，未開(kāi)展合作醫(yī)療的地區(qū)由救助對(duì)象戶(hù)口所在地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院提供。關(guān)于資金籌集方面，各地要建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，通過(guò)各級(jí)財(cái)政撥款和社會(huì)各界資源捐助等多渠道進(jìn)行。
2004年，全國(guó)已有19個(gè)省市出臺(tái)了試點(diǎn)方案和相關(guān)政策，943個(gè)縣正式啟動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療救助工作，占全國(guó)縣數(shù)的33％。[7]
綜上，目前對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)而言是一個(gè)前所未有的契機(jī)，過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)醫(yī)療保障資源過(guò)度向城市傾斜，農(nóng)民無(wú)醫(yī)療保障的狀況有望得到緩解。然而正如農(nóng)村貧困人口衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療保障覆蓋的數(shù)據(jù)所顯示的，農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的任務(wù)異常艱巨，對(duì)于一個(gè)剛剛起步的制度體系，能否在短期內(nèi)從無(wú)到有地建立起來(lái)，覆蓋絕大多數(shù)農(nóng)村人口，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中兼顧資源的公平與效率，尤其是避免城市中存在的醫(yī)療保障資源分配不公平、不合理現(xiàn)象，目前都是未知數(shù)，有待實(shí)踐檢驗(yàn)。
三、分析與建議
綜合上述分析，目前城市醫(yī)療保障存在的問(wèn)題是欠缺公平，貧困人口得不到保障；農(nóng)村醫(yī)療保障存在的問(wèn)題是制度框架尚未完全建立，醫(yī)療保障整體覆蓋率低，無(wú)法防止因病致貧。從這一判斷入手，目前城市和農(nóng)村的醫(yī)療保障建設(shè)應(yīng)各有側(cè)重。
1. 城市：重點(diǎn)在于公平
進(jìn)一步深究其顯失公平的原因，筆者認(rèn)為主要有兩點(diǎn)：一是政府公共衛(wèi)生投入不足，結(jié)構(gòu)不合理；二是社會(huì)救助體系建設(shè)滯后，在救助體系方面存在嚴(yán)重的部門(mén)不協(xié)調(diào)。因此：
第一，加強(qiáng)政府公共衛(wèi)生支出，改變支出結(jié)構(gòu)。
1990年以來(lái)，政府公共衛(wèi)生支出所占的比例逐年下降，從1990年的58％下降到2002年的32％，這一數(shù)字不僅遠(yuǎn)低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至在發(fā)展中國(guó)家也處于較低水平。[8]
與此同時(shí)，醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)所占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例較低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]
上述政府公共衛(wèi)生支出不足，結(jié)構(gòu)不合理與貧困人口醫(yī)療保障的關(guān)系在于：社會(huì)保障籌資本應(yīng)體現(xiàn)政府、單位、個(gè)人三方責(zé)任，貧困人口個(gè)人和大多數(shù)困難企業(yè)無(wú)法依靠自身力量加入醫(yī)療保險(xiǎn)，政府有限的醫(yī)療保障資金支出又不足以扶持貧困人口加入醫(yī)療保險(xiǎn)，再加上城市醫(yī)療救助制度的缺失，必然造成貧困人口醫(yī)療保障覆蓋率低，能夠分享到的醫(yī)療保障資源極其有限。此外，政府公共衛(wèi)生支出不足造成的另外一個(gè)必然后果是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，這個(gè)因素與貧困人口的無(wú)保障因素相結(jié)合，更加深了貧困人口衛(wèi)生服務(wù)利用不足的狀況，使他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此，要解決城市醫(yī)療保障的公平問(wèn)題，首先應(yīng)該加大政府公共衛(wèi)生支出，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，增加社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例。
第二，完善社會(huì)救助體系，建立醫(yī)療救助制度。
社會(huì)救助的主管部門(mén)是民政部門(mén)，1999年城市居民最低生活保障制度在全國(guó)范圍內(nèi)建立，2002年這一制度實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。然而在城市低保制度推進(jìn)的過(guò)程中，專(zhuān)項(xiàng)救助卻進(jìn)展甚微。
隨著市場(chǎng)化改革的深入，一方面伴隨著“單位制”的解體和貧困人口的增加，在收入減少的同時(shí)失去醫(yī)療、住房等單位保障的貧困人口對(duì)專(zhuān)項(xiàng)救助的需求急劇增加；而另一方面，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的背景使各個(gè)部門(mén)的成本核算和利益意識(shí)都在加強(qiáng)，相關(guān)部門(mén)提供專(zhuān)項(xiàng)救助受到阻礙。這樣就出現(xiàn)了包括醫(yī)療救助在內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)救助需求增加，供給萎縮的情況。又由于舊有的行政體制的慣性，各個(gè)部門(mén)局限于自己原有的工作范圍，缺乏創(chuàng)新性和部門(mén)之間的有效協(xié)作，最終使得專(zhuān)項(xiàng)救助遲遲沒(méi)有開(kāi)展。
為貧困人口提供醫(yī)療救助是政府義不容辭的責(zé)任，也是提高城市醫(yī)療保障資源利用公平性的必要途徑。因此，在政府今后需要增加的醫(yī)療保障資源投入中，應(yīng)該將醫(yī)療救助列入資金預(yù)算。相關(guān)各部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，盡快建立聯(lián)合調(diào)研組，在調(diào)研的基礎(chǔ)上，由各部門(mén)聯(lián)合發(fā)布切實(shí)可行的醫(yī)療救助政策。關(guān)鍵在于建立制度化的城市醫(yī)療救助制度，并且考慮其與目前的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的銜接，將醫(yī)療保障的網(wǎng)編織得更加嚴(yán)密。
2. 農(nóng)村：重點(diǎn)在于框架
第一，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療的框架
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是近幾年剛剛開(kāi)始制度設(shè)計(jì)和初步試點(diǎn)的較新的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，各地的情況不盡相同，現(xiàn)在對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)似乎為時(shí)尚早。而籌資是這一制度的基礎(chǔ)，從城市的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，也是與貧困人口最為相關(guān)的一環(huán)，本文僅就籌資方案設(shè)計(jì)中表現(xiàn)出的問(wèn)題做出分析和建議。
按照最初的設(shè)計(jì)，農(nóng)村居民每人每年的參保費(fèi)用是30元。不足2004年農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出130.6元[9] 的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也僅相當(dāng)于農(nóng)民人均醫(yī)療保健支出的38％。
如此微薄的人均參保費(fèi)用會(huì)使新型合作醫(yī)療產(chǎn)生一個(gè)很大的費(fèi)用缺口，補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的困境由此而來(lái)：按照制度設(shè)計(jì)的初衷，是以大病統(tǒng)籌為主，主要解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，然而在農(nóng)民自愿參加的前提下，這種只有少數(shù)患大病的農(nóng)民可以受益的設(shè)計(jì)受到威脅；因此文件又多次強(qiáng)調(diào)兼顧門(mén)診費(fèi)用，以避免打擊農(nóng)民的參合積極性，然而面對(duì)有限的資金，這必然使大病的補(bǔ)償降低。總之，過(guò)低的人均籌資額在權(quán)衡門(mén)診和大病的補(bǔ)償方面顯得捉襟見(jiàn)肘，在這種情況下，不難推論其解決因病致貧和因病返貧方面的作用相當(dāng)有限。
因此建議增加人均籌資額。目前農(nóng)民個(gè)人每年繳納的10元錢(qián)只占農(nóng)村人均純收入的0.4％，對(duì)絕大多數(shù)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)是可以承受的，對(duì)于少數(shù)無(wú)法承受的貧困家庭，民政部出臺(tái)的農(nóng)村醫(yī)療救助制度已經(jīng)列入解決范圍。而在一個(gè)制度轉(zhuǎn)型的初期，尤其是在面臨過(guò)去眾多不利因素的情況下，為了取得農(nóng)民對(duì)這項(xiàng)制度的信任，調(diào)動(dòng)農(nóng)民的參合積極性，應(yīng)該說(shuō)目前個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是合適的。事實(shí)上，要增加籌資額，政府籌資和社會(huì)籌資還有很大空間。
政府已經(jīng)在多個(gè)會(huì)議和文件中做出承諾，要將農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)列入政府責(zé)任，而鑒于醫(yī)療保障體系建設(shè)的必要性和緊迫性，因此應(yīng)該將其列為政府公共衛(wèi)生支出的首要考慮，繼續(xù)增加政府對(duì)于農(nóng)村新型合作醫(yī)療的投入。
第二，搭建農(nóng)村醫(yī)療救助制度的框架
一是甄別救助對(duì)象問(wèn)題。農(nóng)村甄別醫(yī)療救助對(duì)象的問(wèn)題相對(duì)復(fù)雜，如果救助對(duì)象只確定為農(nóng)村貧困人口，則無(wú)法解決低收入人口的因病致貧、因病返貧問(wèn)題；如果將救助對(duì)象設(shè)定為農(nóng)村貧困人口和低收入人口，則資金需要量大大增加。
因此建議完善農(nóng)村社會(huì)救助體系，建立多層次的醫(yī)療救助制度。首先甄別出哪些是農(nóng)村貧困人口，賦予他們享受醫(yī)療救助的合法資格；而對(duì)于低收入人口，也應(yīng)適當(dāng)考慮他們的醫(yī)療需求，尤其是在大病救助方面應(yīng)該將這部分人考慮在內(nèi)。
二是與新型合作醫(yī)療制度的銜接問(wèn)題。農(nóng)村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助是目前農(nóng)村醫(yī)療保障體系的兩個(gè)支柱，兩者不能相互替代。兩者是不同層次的兩道醫(yī)療安全網(wǎng)，新型合作醫(yī)療在上，醫(yī)療救助在下，只有兩者做好銜接才能保證醫(yī)療安全網(wǎng)沒(méi)有漏洞。
根據(jù)醫(yī)療救助的設(shè)計(jì)方案，救助方式采取資助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療和對(duì)于患大病，經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后仍有困難的給予醫(yī)療救助的方式。由于新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助分屬衛(wèi)生部門(mén)和民政部門(mén)管轄，過(guò)去在其他制度的執(zhí)行上曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)由于部門(mén)之間缺乏協(xié)調(diào)合作而導(dǎo)致的制度實(shí)施不利的情況，因此有必要強(qiáng)調(diào)兩部門(mén)的合作，加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)，使兩項(xiàng)制度有效銜接
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