淺探李東垣婦科學術思想及用藥規律
摘要：探討了李東垣的婦科學術思想與其所著《脾胃論》之元氣陰火學說的關系。李東垣論婦人經閉、崩漏、帶下，認為多因脾胃虛損、中氣下陷、陰火亢盛、濕熱下注所致，故治婦人經閉，主張以補血瀉火為主;治婦人崩漏，以補氣養血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以益氣補血、溫補脾陽、祛下焦寒濕為主，由此形成具有治療特色的婦科治病模式。對李東垣的婦科用藥和藥物歸經分別進行統計分析，結果表明，出現頻次較高的均為補中益氣湯的組成藥物，其中歸脾經的中藥有當歸、炙甘草、人參、白術、升麻、黃芪、甘草，可補脾益氣升陽;柴胡、川芎歸肝、膽經，益胃升陽。黃柏、黃芩、黃連分別瀉腎、肺、心火，有瀉陰火功能。由此可見李東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想有密切關系。關鍵詞: 中醫婦科學 元氣陰火學說 《蘭室秘藏》 《脾胃論》 李東垣
中醫婦科學的發展，與內科學息息相關;金元四大家對婦科學的學術研究，治病思想多與其學術主張有密切關系。有關朱丹溪調經理論的研究[1]、劉完素婦科學術思想的研究[2]、張子和《儒門事親》的學術思想及其婦科治病思想的研究以及李東垣《脾胃論》脾胃元氣陰火學說的研究我們均已做探討。研究結果表明朱丹溪調經治病思想與其養陰學說和東垣補土思想有關，劉完素婦科學術思想與其六氣化火學說有關，張子和婦科治病思路與汗吐下三法密切相關。至于李東垣脾胃元氣陰火學說與其婦科學術思想是否關系密切，未見報道。因此本文以李東垣所著《蘭室秘藏》和《脾胃論》為主要研究資料，初步探討如下。
1 李東垣婦科學術思想
李東垣對婦人病的獨特見解和豐富經驗，載于《蘭室秘藏》一書。其在婦科學的重要成就，主要為建立了以脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注為病機的婦科病證治模式。
1.1 主要病機為氣虛有火 脾胃氣虛則脾胃運化功能不足，影響臟腑氣血生化之源;脾胃氣虛，則運化失職，影響水谷精微不能充分傳輸至五臟六腑，致臟腑的生化代謝功能失調，而引起各種不同病因的婦科病證。
婦人月經病及分娩半產亡血，東垣認為多與脾胃虛及陰火有關。治療大抵以補氣升提或補血瀉火為主。如對于閉經的形成，東垣指出：二陽之病乃"婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經水斷絕不行�；虿≈邢�，胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血�？萁�，病名曰血枯經絕"[3]202;伏瘕乃小腸移熱于大腸所致，癥見"心包脈洪數躁作時見，大便秘澀，小便雖清不利，而經水閉絕不行"[3]202;胞脈閉乃"……因勞心，心火上行，月事不來"[3]203。簡而言之，經閉一因胃熱灼津，導致血海干枯;二因包絡之火蘊結于沖任而導致血少經涸;三因勞心，心火上行迫肺，心氣不得下通而胞脈閉�？傊�，經閉多由火煉血枯而致。
婦人崩漏，其病理變化總的來說是氣虛有火，即《內經》所謂"陰虛陽搏謂之崩"[4]。而陰虛陽搏的病理變化，東垣解釋為內傷脾胃，氣虛不能攝血，而濕熱相火(即陰火)反盛，又迫血為崩為漏。東垣所治崩漏分為5種證型：(1)飲食勞倦，心氣不足;(2)腎水陰虛，相火妄行;(3)下焦久脫，寒濕大勝;(4)脾胃虛損，血脫氣陷;(5)命門火衰，陰躁陽脫。此5種證型所表現的癥狀都與脾虛陰火有關，只是輕重不同而已。
婦人帶下病，亦多與脾胃氣虛及陰火有關，臨床以濕熱下注的方式呈現帶下久治不愈。造成濕熱下注的主要病機，為脾胃氣虛，水濕運化無權，濕邪與陰火交結，下注于下焦肝腎所致。東垣所治帶下證，由于氣陷日久，陰火多寒化轉為寒證，故臨床所見帶下證多已演變成虛損、虛寒，或為滑脫之證。虛損帶下由崩中日久，脾陽下陷引起;虛寒帶下由三焦陽氣俱虛所致;帶下滑脫由脾之陽氣陷于下焦，導致子宮寒濕。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損，中氣下陷，相火濕熱迫血(或帶下)妄行為主要病機。
1.2 臨證治療主張升陽瀉火 李東垣婦科用藥頗具特色，為歷代醫家所不及，可謂發前人所未發。其論婦人經閉，認為多由火煉血枯而致，主張補中益氣，使陽生陰長;同時瀉其陰火，火去血生，月經自能通利。治婦人脾胃久虛，形體嬴弱，氣血俱衰而引起的經閉，主張補益氣血而使經血自行;若脾胃久虛，氣血俱衰，中氣下陷，胞絡火邪亢盛而致經閉者，除補益氣血調暢血脈外，宜瀉胞絡中火邪而使經血自行。
東垣治婦人崩漏證以補益氣血、升陽舉陷、瀉火除濕為主要治則，隨證加減。因偏濕盛者治以升陽除濕湯，方中以黃芪、炙甘草合防風、升麻、柴胡、藁本、蔓荊子補中升陽舉陷，當歸益氣養血，獨活、羌活、蒼術健脾除濕。因血虛寒勝者治以丁香膠艾湯，方中以熟地黃、白芍、當歸、川芎、阿膠補血，丁香、生艾葉溫經散寒。因而經水暴崩不止、失血過多者治以黃芪當歸人參湯，以黃芪、人參、當歸益氣補血，養心安神，黃連、生地黃瀉陰火。因中氣下陷而氣脫者治以當歸芍藥湯，方中以當歸、白芍、熟地、黃芪、炙甘草補血益氣，合蒼術、白術、柴胡、橘皮以升舉脾陽、固護中氣，合白芍、生地甘寒瀉火。因中氣下陷而血脫者治以益胃升陽湯，方中以當歸身、黃芪、人參、白術、炙甘草、炒神曲益氣補血，柴胡、升麻、陳皮升陽舉陷，生黃芩瀉火。若病損及腎水陰虛，不能鎮守包絡相火，迫血妄行而見崩漏不止者，則治以涼血地黃湯，方中除了用黃芪、甘草合柴胡、升麻等諸風藥升浮脾胃陽氣外，更合當歸、紅花等益氣養血，黃連、生地養陰瀉火;若病損及腎陽，命門火衰致脾胃虛寒下陷，崩漏不止者，則治以升陽舉經湯，方中以附子、肉桂溫補命門之火，當歸、川芎、白芍、熟地、人參、黃芪、炙甘草大補氣血治氣血俱脫，重用柴胡、防風、羌活、獨活、藁本、細辛大舉升浮下脫之陽氣，稍加桃仁、紅花以去其血滯;若中氣下陷日久，致下焦寒濕大勝，氣血下脫，癥見經漏及水泄不止，則治以柴胡調經湯，以升麻、柴胡、葛根、藁本大升大舉風藥助脾胃陽氣上升，用蒼術、羌活、獨活以燥其濕而振奮脾胃陽氣，當歸、紅花補血養血，則氣血下陷可愈，經漏水泄可止。
東垣治婦人帶下，治法大抵以補益氣血，溫中袪寒，大瀉寒濕為主。治虛損帶下用補益潤燥，振奮脾陽之法，方用補經固真湯，以補益氣血，潤燥滋益津液為主。藥用人參、炙甘草、郁李仁、白葵花等補益氣血、潤燥滋液，并以干姜振奮脾陽，柴胡升提，陳皮助元氣，黃芩瀉陰火。治虛寒帶下用酒煮當歸丸溫補三焦，理氣升提，藥用大劑量茴香、黑附子、高良姜、當歸等4味藥，溫補三焦陽氣，并佐炙甘草、丁香、升麻、柴胡等溫中理氣升提之品，以祛下焦寒濕，炒黃鹽、苦楝子、全蝎、延胡索等治頹疝腳氣。治帶下滑脫，東垣制固真丸[3]207溫脾陽固澀，瀉寒濕，藥用酒制白石脂、白龍骨固澀以治帶下滑脫，炮干姜溫脾陽、柴胡升提而瀉寒濕，當歸辛溫和其血脈，黃柏瀉陽明經伏火，芍藥養陰微瀉肝經陰火。
總之，李東垣治婦科疾病的學術思想與其元氣陰火學說有密切關系，其論婦人經閉、崩漏、帶下，多因脾胃虛損，中氣下陷，陰火亢盛，濕熱下注所致，治婦人經閉，主張以補血瀉火為主;治婦人崩漏，以補養氣血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以補益氣血、溫補脾陽、祛下焦寒濕為主。
2 李東垣婦科方劑用藥規律統計分析
2.1 資料來源與方法
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