探討帶鎖髓內針治療尺橈骨骨折
摘要： 目的 評價采用交鎖髓內釘固定技術治療前臂雙骨折的臨床療效。方法 我院自2005年1月～2006年12月，采用施樂輝Foresight帶鎖髓內針固定術治療尺橈骨雙骨折16 例，隨訪12～36個月，應用Berton評定標準評價臨床療效。結果 根據Berton評定標準：優10 例，良4 例，中1 例，差1例，優良率達93％。結論 正確應用交鎖髓內釘治療前臂雙骨折是一種微創、操作簡單的手術方法。
關鍵詞： 前臂雙骨折；髓內釘；骨折
四肢骨與關節損傷是現代社會中一個突出的問題，隨著我國工農業、交通事業發展，前臂骨折發生率逐年增多，尤其粉碎、多段等高能量復雜骨折的比重逐年加大。傳統的鋼板技術已經不能滿足堅強固定與早期功能鍛煉的雙重需求。我院自2005年1月至2006年12月，采用施樂輝Foresight帶鎖髓內針固定術治療尺橈骨雙骨折16 例，隨訪12～36個月，效果滿意，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 共16 例，均為閉合性骨折。男13 例，女3 例；年齡18～72 歲，平均31 歲。其中左側7 例，右側9 例。受傷原因：車禍12 例，摔傷3 例，砸傷1 例。尺骨單骨折5 例，橈骨單骨折3 例，前臂雙骨折8 例。AO分型：B3型3 例，C1型9 例，C2型4 例。
1.2 手術方法 受傷到手術時間2～16 d，平均7.3 d，1 例多發傷采用全麻，余均為肌間溝高位臂叢麻醉。13 例閉合復位或閉合插入導針失敗，行小切口切開復位，橈骨遠端骨折選擇Henry入路。橈骨近端骨折選擇Thompson后側手術入路。對尺骨骨折選擇常規的皮下手術入路顯露尺骨骨折。
橈骨骨折：橈骨遠端Lister結節處作2 cm切口，鈍性分離，在橈側腕短伸肌腱和拇長伸肌腱之間暴露Lister結節，注意保護橈神經淺支及拇長伸肌腱。切口應牽向尺側，盡量不切開腱鞘，以免發生肌腱黏連和瘢痕增生壓迫橈神經淺支。Lister結節橈側距關節面5 mm處，傾斜30°開口，擴髓時應注意保護周圍皮膚，屈腕并橈偏，防止尾部擠壓、摩擦橈神經淺支手背側的分支。擴髓穿過骨折端直至前臂近端。選擇髓內釘的長度短于橈骨2 cm左右，預彎后插入髓腔，尾端沒入橈骨髓腔。對于橈骨近端骨折需要鎖定近端鎖釘。旋前位于橈骨小頭附近作小切口，外側經肌間隙鈍性分離達旋后肌，切開旋后肌骨膜下剝離暴露橈骨上段，在C型臂X線機透視下自外向內進行鎖釘，保護橈神經深支。
尺骨骨折：尺骨鷹嘴尖處作1 cm的縱行切口，在鷹嘴遠端中心線開口，向尺骨遠端穿過骨折端擴髓，留置導針。橈骨骨折復位后再按放尺骨髓內釘，方法同橈骨。充分擴髓后選擇合適的髓內釘沿導針插入，近端鎖釘在瞄準器的幫助下鎖釘。對于骨折線波及尺骨峽部以遠，需要C型臂X線機透視下遠端鎖定。
1.3 術后處理 術后旋后位石膏或支具固定2～4周，術后48 h進行前臂、上臂肌肉舒縮、握拳、腕肘關節等活動。術后4周進行前臂旋轉功能鍛煉。術后1個月、3個月、6個月及1年以上門診隨訪，骨性愈合后取出髓內釘。
2 結 果
本組病例隨訪12～36個月，平均隨訪25個月，愈合時間1.5～4.5個月，平均2.7個月。術后切口無感染，延遲愈合1 例。全部骨性愈合，無成角畸形，無骨橋形成。1 例橈骨遠端髓針激惹，無肘關節疼痛后遺癥。肘關節屈伸平均活動度，伸0°，屈125°，前臂平均旋前70°，旋后85°。根據Berton評定標準，優：骨折愈合，前臂旋轉功能大于正常的90％；良：骨折愈合，前臂旋轉功能大于正常的80％；中：骨折愈合，前臂旋轉功能大于正常的60％；差：骨折不連接或前臂的旋轉功能小于正常的60％。本組優10 例，良4 例，中1 例，差1 例，優良率達93％。典型病例見圖1～4。
3 討 論
由于特殊解剖結構，尤其旋前肌與旋后肌的特性，前臂骨折不同于四肢長骨干骨折，需要解剖復位，才能達到理想的功能。治療方法不當造成前臂活動喪失，甚至嚴重影響手的功能。長期以來由于尺橈骨解剖學上的特點，臨床常以解剖復位、鋼板內固定為主。但隨著高能量暴力的增加，多段、粉碎骨折越來越多，加壓鋼板血運的破壞導致越來越多的骨不連，以及應力遮擋導致再骨折。部分學者轉而尋求做前臂骨折的髓內固定。尺橈骨骨折的髓內釘治療包括具有代表性的Rush釘、Street釘、Sage釘等。但所有這些髓內釘固定不同程度地存在退釘、不能有效控制骨折端的旋轉等問題。尺橈骨骨折交鎖髓內釘固定比其他髓針固定具有更好的抗軸向壓縮、抗彎曲、抗扭轉性能，有利于術后早期功能鍛煉、前臂功能的恢復和骨折愈合［1～2］。
前臂帶鎖髓內釘治療尺橈骨骨折，尤其對于粉碎骨折或多段骨折，有限切開進行骨折復位與固定，最大限度地保護骨折斷端特別是骨折段的血運，促進骨折的愈合，減少切口感染與骨不連等并發癥的發生。同時擴髓，選擇相應直徑的髓針，遠近兩枚鎖釘鎖定結構，有效地增強防旋轉應力，增加了固定穩定程度，減少了骨不連及延遲愈合的發生。由于堅強的固定，為術后前臂與手功能的康復奠定了基礎。
前臂帶鎖髓內釘手術適應證包括：尺骨近端1 cm到遠端3 cm，橈骨腕關節3 cm以上到肘關節平面3 cm骨折［3］。橈骨遠近端鎖定術中應注意避免損傷橈神經淺支和深支。常規鎖定方法為C型臂X線機透視下經皮膚定位鎖釘孔后，直接經軟組織達皮質鉆孔擰入鎖釘。翟玉興等［4］報告橈骨交鎖髓內釘近端鎖釘安全性的研究，認為定位器滑動，重復率高，盲目性大，增加了接觸射線的機會。采用微創小切口前臂過度旋前位進行鎖釘，術中直視下暴露橈骨小頭及橈骨上段骨面，在C型臂X線機透視下定位容易、準確，可縮短手術時間及減少手術醫生和患者接觸射線的機會。橈骨交鎖髓內釘近段鎖釘采用前臂過度旋前位，于橈骨小頭外側微創小切口入路進行鎖釘，對橈神經損傷概率較小。
【參考文獻】
［1］Lee S，Nicol RO，Stott NS.Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures［J］.Clin Orthop，2002，(402)：245?250.
［2］Sun YQ，Penna J，Haralabatos
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