靜脈藥物集中調配中心在胃腸外營養安全用藥中的作用
摘要：目的 研究靜脈藥物集中調配中心在胃腸外營養(PN)安全用藥中的作用。方法 在開展PN的過程中，結合對設備環境和專業優勢等方面描述靜脈藥物集中調配中心能夠發揮的作用。結果 研究設備環境和配置、藥學質量監控、藥師審方、藥學咨詢和藥物管理等多方面對靜脈藥物集中調配中心的輔助作用，表現出其在PN安全用藥現實操作中具有無可替換的地位。結論 靜脈藥物集中調配中心在多種輔助下，對PN在患者之間實施的高質量以及安全性起到了關鍵的作用。
關鍵詞：靜脈藥物集中調配中心;藥學質量監控;胃腸外營養
胃腸外營養支持可以讓患者的機體功能得到改進甚至保存，有效地防止患者體重過度下降，讓重癥衰竭患者的機體構成和體重得以修復，那些不能進食的患者在其作用下也快速獲得康復[1]。特別是重癥患者急救、大型手術開展前后以及應激患者的診治中，起到非常大的作用[2]。全腸外營養本身的組成較為繁復，每組分用量會讓最終混合液無法保持較為穩定的狀態，而且在配置與應用時具備較高的風險性[3]。2008年，美國將TPN作為19種高危用藥進行公布，本院靜脈藥物集中調配中心(PIVAS)研究TPN配置多年，從多層面對PN安全用藥進行輔助。
一、配置設備與環境
TPN溶液能夠為細菌等微生物提供理想的生存與繁殖環境。根據相關醫學要求，在其完成配置后進行滅菌時不被允許的，需要在配置過程中保持無菌環境，混合放置在全合一袋中，這就要求空氣凈化系統及其配置必須符合相關的標準，如此才能確保TPN安全用藥順利實現。傳統背景下，TPN的配置工作一般都在病區護士站開展，其環境中存在的微生物與雜質，是造成潛在感染與輸液反應發生的主要原因。PIVAS嚴格參照GMP標準，依據藥物特性而創建，配備了嚴格有效的空氣凈化系統，每個功能區域的干凈級別劃分非常具體。消毒殺菌流程較為嚴密，配置倉中有溫度、濕度、氣壓以及通風等設備，能夠將配置間的溫度控制在18℃～26℃，相對濕度則在45%～65%，如此就可以讓藥物配置在最有利的環境下進行。PIVAS相關設備和環境條件的正常發揮作用，是PN安全用藥的關鍵。
二、藥師審核
本院在開展PN安全用藥的過程中，臨床醫師開具醫囑，經由HIS系統傳送到PIVAS藥師工作地點，藥師會對醫囑內容展開核查，通過驗證之后才能開展后續的配置工作。藥師對醫囑的嚴格核查，為PN安全用藥提供了更有力的保障。
為實現優質的營養支持，TPN溶液有很多部分組成，如此才能讓營養不良及高危患者缺水、電解質以及礦物質等情況得到緩解，配比合理促進所有成分在體內順利完成生物利用。具體來說，TPN溶液主要由葡萄糖、各種電解質以及維生素等組成。事實證明，TPN溶液的穩定性會受到很多外界條件的影響，為防止其中的脂肪乳劑處于不穩定狀態，葡萄糖最后配置濃度應該≤25%，其中一價陽離子整體含量應該<150mmol/L，二價陽離子則<4mmol/L，氨基酸液量應該占總液量的1/3。TPN醫囑要嚴格按照每種組成部分的配比，確保處方的科學性以及溶液的穩定性。此外，通常情況下還要在其中加入超過20%的氯化鉀、胰島素以及高深葡萄糖液等，均屬于高危藥品。加入這些藥品，讓其應用和配置的安全隱患加大。因此，藥師核查過程中，應該對其中存在的高危藥品的使用規格等信息嚴格管控，但要注意保證各營養成分的配比具備合理性和可靠性。針對給藥途徑、禁忌癥狀、以及用藥不良反應等各個方面進行管控，避免發生單純給藥超過固定劑量的情況發生。在對其進行核查的過程中，重點關注其療效與安全的同時，穩定性也是重要核查對象。
三、無菌條件下配置流程
由于TPN溶液構成繁復，因而配置過程中出現的偏差時常會在報道中出現。調查顯示，靜脈藥物配置失誤率最高的就是TPN溶液，整體失誤率竟然在26%左右，通常有成分疏漏、成本或計量的偏差等。本院開展的PIVAS中采取藥護雙人復核機制，謹慎依照TPN規范操作流程，對配置中的各個環節反復進行核查、彼此監督，誤差率被控制在最低限度內，整個過程嚴格管控高危藥物使用情況。
本院TPN溶液配制人員工作前接受專業培訓，每個培訓環節都非常嚴格，理論知識達到一定標準之后，實際操作技能也要達標，如此才可以參加工作。配置前，所有藥品在緩沖區開展外部清潔，控制區擺藥。開始前，用75%酒精處理百級層流凈化臺，紫外線照射20min，開始前30min開啟風機。如此可將各種因素的影響控制在最小限度內。工作人員全面掌握配方，加藥無誤，盡量減少不溶微粒。藥護雙人復核機制開展中，護士嚴格執行無菌操作，藥師對各成分進行最終核查，降低TPN溶液配置的安全隱患。保證各藥品配置順序無誤，遵照標準，防止一些電解質于高濃度情況下出現混合，否則就會破壞穩定性。最終配置要求就是溶液不出現化學或物理變化，且穩定性好。某些患者應用TPN輸液后產生不良反應，說明配置過程嚴格參照標準的重要性。嚴格合理的TPN溶液配置流程是開展PN支持的重點。
四、藥學質量監控
TPN溶液過程復雜、步驟多、隱患大，質量監控非常關鍵。質量監管在配置前后的所有環節都發揮重要作用，為TPN溶液的質量與用藥安全起到良好的保障作用。有效的藥學質量監控是PN安全用藥的重要輔助力量。
配置完成后，要開展定期留樣檢查，具體來說，檢查既定時間內其脂肪乳顆粒及形態變動情況、不溶性微粒、pH值等。抽樣檢查在配置過程中用過的一次性注射器以及一次性PN輸液袋的質量;1w進行1次配置倉中無菌物品的細菌培育，層流臺細菌培育也按照這個頻率，每個月針對配置環境展開沉降菌檢查;集合檢查數據，對消毒液濃度與消毒方式進行改進;查明配置間中塵埃、風俗等情況，實施監控空氣凈化設備的運轉情況。通過以上各種手段的應用，工作人員能夠在工作中自覺按照相關的標準展開工作，可以讓TPN溶液處于較佳水平。
五、其他問題
醫師要根據每個患者的特殊情況配置相應的TPN溶液，比如，患者的肝腎功能與氨基酸類別存在重要關聯，可以分為腎用、肝用等，杜絕不良反應的發生。一些醫師沒有對PN支持進行全面深入了解，給其提供全面的PN制劑數據資料，比如熱量計算等。可能破壞溶液穩定性的藥物另行給藥。TPN溶液最好即配即用，如不能則與4℃溫度條件下冷藏。經本院驗證，聚氯乙一次性PN輸液袋使用時釋放增塑劑，破壞脂肪微粒，建議使用不超過24h。嚴格規范高危藥品使用流程，實施雙人復核機制，培訓醫務人員使其了解TPN用藥安全知識，定期檢測用藥不良反應，加強與患者的溝通。
六、結語
PN以其先進性已經在營養醫療領域中得到廣泛應用，成為一項重要的醫療手段。靜脈藥物集中調配中心在胃腸外營養安全用藥中發揮的作用，不止體現在環境、配置等方面，也與藥師的嚴格審查、合理的藥學咨詢和藥物關聯有重要關聯，證明PIVAS的地位難以取代。
參考文獻：
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[2]肖遠莉.職業防護視角下靜脈藥物調配中心的崗位安全管理[J].護理學雜志，2014，07：135-136.
[3]莫逢偉，付遠清.靜脈藥物配制操作過程中的相關問題分析[J].中國社區醫師(醫學專業)，2011，27：178-179.
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