心理應激人群不同中醫證候的心身反應特征
【摘要】 【目的】探討心理應激人群不同中醫證候的心身反應特征及證候演變規律。【方法】采用90項癥狀自評量表(SCL?90)、自評焦慮量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)等心理量表量化心理應激反應狀態，運用t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析統計方法對心理應激中不同中醫證候、類證人群的心身反應特征進行比較研究。【結果】臟腑虛損類證與非臟腑虛損類證人群比較，其應激反應程度明顯加重，SCL?90各因子及SAS陽性檢出率也較高。在心理應激人群中，肝郁類證出現比率較高，但就應激損傷的程度而言，肝郁類證低于臟腑虛損類證。臟腑虛損類證的病理變化或中醫兼證的出現可能是由于隨著應激損傷程度的加重而出現在應激反應的較后階段;應激程度的加重，個體出現兼證的可能性也明顯增加。肝郁和臟腑虛損兩大類證人群有共同的心身特征，即焦慮、強迫癥狀、人際敏感。心理應激存在中醫證型的人群其病位主要在肝(膽)、心、脾(胃);從演變規律上來看，可能是以脾作為肝膽與心的中介，由肝氣郁結→肝氣犯脾→脾虛→心或它臟虛損進行發展演變。【結論】心理應激不同中醫證候、類證人群具有不同的心身反應特征，應激人群的中醫證候演化具有一定的內在機制和規律。
【關鍵詞】 心理應激; 量表; 證候; 類證
心理應激反應是個體在察覺(認知評價)到威脅或挑戰時而需做出適應或應對時的心身緊張狀態，常以癥狀與體征表現出來。中醫的證候是機體在致病因素作用下，所表現出來的一種形神或身心合一的狀態，這種狀態以癥狀與體征的傾向性組合表現出來，與應激反應狀態有著很大的吻合度。應激反應涉及心身反應各方面，可借助一些量表，如90項癥狀自評量表(SCL?90)、自評焦慮量表(SAS)、自評抑郁量表(SDS)來量化其反應狀態，通過量化應激狀態下心身反應狀態的綜合表現，可以定量地比較應激背景下所出現的主要中醫證候的狀態差異，這對于有關中醫情志致病機理、證候形成規律以及證候診斷的量化研究都具有重要的意義。現將我們從2003年1月至2004年12月開展的心理應激人群不同中醫證候的心身反應特征及證候演變規律的調查結果報道如下。
1 材料
1.1 研究對象 來源于廣東省廣州市、珠海市的社區、大學、機關、公司和醫院等，年齡在19～55歲的符合納入標準和排除標準的社會志愿者。
1.2 調查時間 2003年1月至2004年12月。
1.3 人群納入標準和排除標準、 數據分析方法、 資料回收情況 參見文獻[1]。
1.4 統計學方法 結果以 ±s表示，數據導入SPSS 13.0軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 總體樣本的一般情況及心理應激組中醫證候的分布情況 參見文獻[1]。
2.2 心理應激不同中醫類證人群應激損傷程度的比較 構成中醫典型證型的1 233例對象主要可分為肝氣郁結類證和臟腑虛損類證。肝郁類證人群與非肝郁類證人群在應激反應程度上無顯著性差異;臟腑虛損類證人群與非臟腑虛損類證人群比較，SCL?90總分及各因子得分、SAS標準分差異具有顯著性意義(P<0.05或P<0.01)，而SDS標準分無顯著性差異(P>0.05)。肝郁兼臟腑虛損類證人群與肝郁類證人群比較，除了在敵對、恐怖、偏執、SDS、SAS得分方面無顯著性差異(P>0.05)外，在SCL?90其他各因子得分上差異均有顯著性意義(P<0.05或P<0.01);臟腑虛損類證人群與肝郁類證人群之間在SCL?90總分、軀體化、人際敏感、焦慮因子得分方面差異有顯著性意義(P<0.05)，見表1。
SCL?90總分及各因子計分，SAS、SDS標準分的陽性檢出率的χ2檢驗顯示：肝郁類證與非肝郁類證人群無顯著性差異(P>0.05);臟腑虛損類證與非臟腑虛損類證人群比較，除恐怖因子外，SCL?90總分及各因子、SAS陽性檢出率有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，而SDS陽性檢出率無顯著性差異(P>0.05)。與肝郁類證人群比較，臟腑虛損類證人群在SCL?90總分、SAS、軀體化、強迫癥狀、人際敏感、抑郁因子、焦慮因子、精神病因子及其他因子方面的陽性檢出率顯著升高(P<0.05或P<0.01)，見表2。 表1 心理應激不同中醫類證人群應激反應程度計分比較表2
心理應激不同中醫類證人群SCL?90、SAS、SDS陽性檢出率的比統計方法：X2檢驗;①P<0.05，②P<0.01，與肝郁類證人群比較;③P<0.05，④P<0.01，與臟腑虛損類證人群比較表2 心理應激不同中醫類證人群SCL?90、SAS、SDS陽性檢出率的比較統計方法：t檢驗;①P<0.05，②P<0.01，與肝郁類證人群比較;③P<0.05，④P<0.01，與臟腑虛損類證人群比較
2.3 心理應激不同中醫證型、類證與SCL?90總均分及各因子平均分的相關性分析 通過以上研究我們發現，心理應激人群中SCL?90量表的陽性檢出率明顯高于SAS、SDS量表，同時基于SCL?90量表中含有抑郁因子和焦慮因子，故我們在分析不同中醫證型的心身特征時只采用SCL?90量表中的指標。采用二值多元Logistic回歸分析，分別以2 156例心理應激人群中典型證型、肝郁類證、肝氣郁結證等中醫證型的有無作為因變量，以SCL?90總均分及各因子平均分等11個指標為自變量(X：SCL?90總平均分，X1：軀體化因子，X2：抑郁因子，X3：敵對因子，X4：偏執因子，X5：精神病因子，X6：恐怖因子，X7：其他因子，X8：強迫癥狀因子，X9：人際敏感因子，X10：焦慮因子)，采用向前逐步法進行二值多元Logistic回歸分析。相關性分析結果如下：
有證型方程為：Y=-2.939+9.661X-1.419 X1-0.861 X2-0.552 X3-0.937 X4-1.563 X5-2.136 X6 -0.459 X7(χ2=82.961，P=0.000，符合率為73.7%)。
肝郁類證方程為：Y=-2.643+0.952X8+0.317X9+0.602 X2+0.772X10-1.206 X6(χ2=72.262，P =0.000，符合率為69.4%)。
肝氣郁結證方程為：Y=-2.577+0.934X8+0.407X9+0.592 X2+0.933 X10-1.140 X6-0.381 X5(χ2=63.733，P=0.000，符合率為68.3%)。
肝氣犯脾證方程為：Y=-3.410+2.835X-0.861 X6-0.853 X5(χ2=61.634，P=0.000，符合率為78.4%)。
肝氣犯胃證方程為：Y=-3.394+0.855 X1+0.477 X8+0.405 X10-0.642 X6(χ2=52.533，P =0.000，符合率為80.2%)。
肝郁化火證方程為：Y=-4.094+2.021 X -0.889 X6(χ2=24.169，P=0.002，符合率為88.0%)。
臟腑虛損類證方程為：Y=-3.227+0.328 X1+0.743 X8+0.615 X9+0.781 X10-0.974 X6(χ2=29.855，P =0.000，符合率為69.3%)。
心脾兩虛證方程為：Y=-4.344+3.255 X +0.404 X1-0.606 X3-1.199 X6(χ2=22.998，P =0.003，符合率為85.7%)。
心氣虛證方程為：Y=-3.419-0.633 X1+0.898 X8+0.371 X9+0.516 X10-0.577 X6(χ2=32.988，P =0.000，符合率為88.2%)。
脾氣虛證方程為：Y=-4.221+3.6745 X -0.631 X3-1.200 X6-0.555 X4 (χ2=19.739，P =0.011，符合率為85.0%)。
膽氣虛證方程為：Y=-3.583+1.784 X -0.530 X6(χ2=11.890，P=0.026，符合率為80.0%)。
心血虛證方程為：Y=-4.171+0.864 X1+0.3783 X8+0.420 X9+0.620 X10-0.458 X3-0.927 X6+0.415 X7(χ2=230，P=0.000，符合率為84.9%)。
3 討 論
3.1 心理應激損傷程度與中醫證型的關系 通過對心理應激兩大類證人群(肝氣郁結類證、臟腑虛損類證)應激反應程度的比較發現：臟腑虛損類證與非臟腑虛損類證人群比較，其應激反應程度明顯加重，SCL?90各因子及SAS陽性檢出率也增高。肝郁類證與非肝郁類證人群比較，應激反應程度無顯著性差異，這表明心理應激人群隨著應激損傷程度的加重，出現肝氣郁結類證的可能性無明顯改變，而出現臟腑虛損類證的可能性明顯升高。
在心理應激人群中肝氣郁結類證出現的比率較高，但就應激損傷程度而言，肝氣郁結類證低于臟腑虛損類證。由此，我們認為肝氣郁結病理變化可能出現在應激反應的初期階段，應激反應早期的中醫基本病理改變是肝氣郁結，這也符合《素問·舉痛論》所云："百病生于氣"以及藏象理論中有關肝主疏泄，調暢情志的論述;同時也為我們提出的"肝是機體調節應激反應的核心"的學術觀點提供了依據。
臟腑虛損的病理變化或中醫兼證的出現可能是由于應激損傷程度的加重而出現在應激反應的較后階段;也可能是由于個體本身有臟腑虛損體質特點，在生活事件(應激原)的刺激后，即出現較重的應激反應狀態，這一點我們還將在分析心理應激中醫證型發生機理的論文中進行探討。此外，對有兼證的人群和只有單一證型人群的應激損傷程度進行比較，我們發現，隨著應激程度的加重，個體出現兼證的可能性也明顯增加。
3.2 中醫證型的心理應激反應特征 從心理應激人群有中醫證型的回歸方程中發現，正相關的SCL?90總平均分的偏回歸系數較大，為9.661，偏回歸系數為負數的有軀體化、抑郁、恐怖、敵對精神病及其他因子。由于SCL?90總平均分實際上是由9個因子的平均分平均得來，所以沒有進入回歸方程的焦慮、強迫癥狀、人際敏感因子實際上才是心理應激人群中醫證型構成的重要影響因素。此外，負偏回歸系數較小的如敵對、其他、抑郁因子等可能也對是否構成心理應激人群中醫證型產生正向的影響。但從總體上看，是否構成心理應激人群中醫證型主要取決于機體整體的心身狀況，具有焦慮、強迫癥狀、人際敏感心身特征的人較易出現中醫證型。
就心理應激兩大類證人群而言，具有強迫癥狀、焦慮、抑郁、人際敏感心身特征的人較易出現肝郁類證;而具有焦慮、強迫癥狀、人際敏感、軀體化心身特征的人較易出現臟腑虛損類證。由此可見，兩大類證人群具有共同的心身特征，即焦慮、強迫癥狀、人際敏感，這也與心理應激人群有中醫證型的回歸方程所得出的結論一致。而肝郁類證人群還具有抑郁的心身特征，這也與中醫臨床對肝氣郁結證的論述相吻合。臟腑虛損類證人群還具有軀體化特征，即出現明顯的身體不適感。這可能是由于我們研究的特定人群是心理應激亞健康人群(排除了精神疾病與器質性疾病患者)，在這些人群中，臟腑虛損類證相對于未構成中醫證型者、其他臟腑實證(如肝氣郁結證)或虛實兼挾證而言，其應激損傷程度更重，機體的不適感更為明顯。
我們在對肝郁類證中四大證型的研究發現，肝氣郁結證人群具有強迫癥狀、焦慮、人際敏感、抑郁的心身特征，這與肝郁類證人群總的心身特征一致，與肝氣郁結證在心理應激肝郁類證中占絕對比重有關。肝氣犯胃證人群具有軀體化、強迫癥狀、焦慮的心身特征;而肝氣犯脾證和肝郁化火證的出現則主要與人群整體心身狀況有關。
對臟腑虛損類證中出現頻率較高的膽氣虛證、心血虛證、脾氣虛證、心脾兩虛證、心氣虛證人群的心身特征研究發現，膽氣虛證和脾氣虛證的出現主要與人群整體心身狀況有關;心血虛證人群則主要出現軀體化、焦慮、人際敏感、強迫癥狀特征，這與臟腑虛損類證人群的心身特征一致。同時，這也說明了心血虛證是心理應激臟腑虛損類證中一個重要的證型。心脾兩虛證人群除了與機體整體心身狀況有關外，尤其表現為軀體不適感明顯。而心氣虛證人群則表現為強迫癥狀、焦慮、人際敏感的心身反應特征。
從以上研究結果中我們還發現了一個現象，即在所有的證型、類證的回歸方程中，恐怖因子的偏回歸系數均為負數，也即是負相關。這種結果從統計學上來解釋，即恐怖因子得分越高越不能辨證為心理應激亞健康的中醫證型。這存在兩種可能的解釋：一是恐怖因子得分較高的人群屬于心理應激未構成中醫證型的人群;二是恐怖因子得分較高的人群不屬于我們所研究的這一特定人群，即心理應激亞健康人群，而屬于精神疾病與器質性疾病患者。但本研究結果發現，心理應激未構成中醫證型的人群其恐怖因子得分明顯低于有證人群(包括各中醫證型人群)，因此，第一種解釋不成立。本研究的結果表明，心理應激人群的SCL?90諸因子的平均分最低的為恐怖因子(見表1)，這說明在心理亞健康人群中恐怖情緒特征并不突出，同時也提示，恐怖情緒明顯的人群可能已經屬于精神疾病或器質性疾病患者。同樣，精神病情緒特征在肝氣郁結證和肝氣犯脾證人群中表現不明顯;敵對情緒特征在心脾兩虛證、脾氣虛證以及心血虛證人群中表現不明顯;偏執情緒特征在心脾兩虛證和脾氣虛證人群中表現不明顯;軀體化特征在心氣虛證人群中表現不明顯。
對本研究結果的進一步分析發現，肝郁類證中的肝氣犯脾證、肝郁化火證，臟腑虛損類證中的心脾兩虛證、脾氣虛證、膽氣虛證都主要是與機體整體心身狀況的下調有關，相對而言其心身特征也并不明顯。我們前期的研究【1】也發現，這幾個證型相關性較高(基本被聚為同一類)，結合中醫情志學說和藏象理論，我們認為，心理應激構成中醫證型的人群其病位主要在肝(膽)、心、脾(胃);就演變規律而言，可能是以脾作為肝膽與心的中介，由肝氣郁結→肝氣犯脾→脾虛→心或它臟虛損進行發展演變。其機理首先與"脾為后天之本，氣血生化之源"有關，脾氣受損，不能化生氣血營養它臟，而致它臟虛損;其次是因為脾胃為氣機升降的樞紐，脾為至陰之臟，即陰陽交會之樞紐，在病機演變中常起到中介的作用。由此，我們認為，心理應激亞健康人群在證型演變上是以脾為關鍵點，決定著證候由實證或虛實兼挾證(以肝氣郁結為主的肝郁類證)向虛證(以心脾虛損為主的臟腑虛損類證)的演化或兼并。
此外還需說明的是，由于心理應激人群中兼證出現率較高，本研究在進行證型心身反應特征的分析時(Logistic回歸分析)時，未能排除兼證的影響，且呈現出兼證越多的證或類證，其與原始資料回代的符合率越低;反之，兼證越少，與原始資料回代的符合率越高的現象。因此，本研究所得的結果只是初步的，今后還須再進行嚴格分組研究。
【參考文獻】
[1]吳麗麗,嚴燦,潘毅, 等. 心理應激人群中醫證候分布規律的初步研究[J].廣州中醫藥大學學報，2008， 25(3)：244.
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