休克的護理評估方法

時間：2023-09-26 08:42:10 秀雯護理培訓

休克的護理評估方法

　　休克是人們對有效循環血量減少的反應，是組織灌流不足引起的代謝和細胞受損的病理過程。你知道休克評估有哪些嗎？你知道休克的護理措施應該有哪些方面要注意的嗎？下面就是小編整理的休克的護理評估方法，一起來看一下吧。

休克的護理評估方法

　　評估

　　1、癥狀：脈搏細速、血壓下降、脈壓縮小、濕冷，少尿，神志障礙和全身代謝紊亂等一系列癥狀。

　　2、體征：皮膚蒼白，生命體征變化。

　　3、心理狀況。

　　護理措施

　　一、癥狀護理

　　1、體位：取休克臥位（頭軀干抬高15-20度，下肢抬高20-30度），心源性休克同時伴有心力衰竭的病人取半臥位。

　　2、建立靜脈通道：輸液擴容是抗休克治療的首要措施。對于嚴重的病人，應建立2·3條靜脈通道。合理安排輸液順序（先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補鉀），遵醫囑及時、正確給藥。

　　3、給氧：建立和維持呼吸通暢，及時吸痰、給氧，必要時給予人工呼吸、氣管插管或氣管切開。

　　4、盡快消除休克原因：如止血，包扎固定，鎮靜、鎮痛，抗過敏，抗感染。

　　二、一般護理

　　1、飲食：可給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者或給予鼻飼。

　　2、休息和運動：絕對臥床休息，避免不必要的搬動，應取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。

　　3、環境和安全：保持環境安靜，減少焦慮，空氣新鮮，室內溫濕度適宜，防止交叉感染。若出現精神神經癥狀，如煩躁不安等，須加強防護，防墜床。

　　4、做好口腔、皮膚、管道和褥瘡護理。注意四肢保暖，改善末梢循環。

　　5、病情觀察：持續監測意識、瞳孔、皮膚溫度及顏色，血壓、心率、呼吸、尿量，詳細記錄病情變化及液體出入量。監測心、肺、腎、腦、水、電解質、酸堿平衡等情況。

　　6、置尿管：嚴重休克的病人早期一般有尿失禁的情況，而大手術或嚴重創傷的病人則有尿潴留的可能，及早插尿管，可有助于排尿。記錄尿量和尿比重，了解腎功能。

　　7、抽血備血：根據臨床表現，血壓，CVP酌情輸入全血或血漿制品。

　　8、鎮靜止痛：煩躁不安給予適量鎮靜劑。疼痛者予哌替啶50-100mg，肌肉注射或靜脈推注。但必須在診斷不需要做精神系統體征觀察使用。

　　9、用藥護理：

　　（1）輸液量與速度的安排

　　（2）血管活性藥物的護理

　　（3）激素應用的護理

　　（4）用于糾正酸堿平衡紊亂的藥物護理

　　10、心理護理：安慰病人，緩解病人緊張、恐懼的心理，使病人積極配合治療和護理。

　　三、健康教育

　　1、飲食、休息及運動、用藥等。

　　2、指導病人采取適宜的體位，抬高頭部和下肢

　　3、指導病人注意保暖，高熱的病人采取物理降溫法，以免藥物降溫引起出汗過多而加重休克。

　　4、心臟病史的病人，應注意避免一切誘發因素。

　　拓展：休克的急救措施

　　如果有人疑似休克或者受傷以后表面上仍然正常，請根據以下急救步驟進行急救。

　　（1）撥打120急救電話。

　　（2）使病者仰臥平躺，如果在搬動其腿部時不會引起疼痛或引起其他損傷，請將其雙腿抬起，使其高過頭部。

　　（3）檢查患者的生理循環功能（呼吸、咳嗽或者胸部起伏）。如果循環功能消失，請趕緊為其做心肺復蘇急救。

　　（4）使患者保持溫暖與舒適。請解開患者的腰帶，脫去比較緊身的衣物并給他蓋上一塊毯子保暖。即使患者抱怨饑渴，也不要給他進食飲水。

　　（5）如果患者嘔吐或者口中咳血，請讓他保持側臥的姿勢以避免噎塞。

　　（6）如果患者流血或者骨折，請立即采取相應的急救措施。

　　休克的癥狀

　　（1）皮膚冷而粘濕。同時皮膚可能會顯得慘白或者灰沉。

　　（2）脈搏乏力而急促。患者的呼吸可能緩慢而微弱，或者出現強力呼吸（不正常的快呼吸或深呼吸，其結果是血液中損失二氧化碳，從而導致血壓降低，手腳顫動，有時還會暈倒），其血壓也會低于正常值。

　　（3）眼神無光且凝滯。有時甚至瞳孔也會擴大。

　　（4）休克的人也可能有所知覺。這時患者可能感到暈眩甚至非常虛弱或者神志迷惑。休克有時還會使人過度興奮或者焦躁。

　　中風的急救

　　1.容易發生中風的時間

　　（1）夜間上廁所時

　　1）冷暖的懸殊變化引起血壓劇升。

　　2）用力解大小便，也會使血壓上升。所以，要防止便秘，養成每天定時解大便的習慣。

　　（2）出浴缸時

　　洗澡時也容易誘發腦中風。所以，首先要控制水溫，不要一下進入水溫高的浴缸中，另外，要避免長時間泡在浴缸內，一般控制在20－30分鐘內為好。脫衣、穿衣的地方也要保溫。

　　（3）突然興奮和發怒時

　　興奮會促使血壓上升，這對有高血壓史的人來講是很危險的。因易使血壓急劇上升，導致腦出血。

　　高血壓病人，一定要注意平時吃得清淡些，在日常生活中也要注意息怒。

　　2.腦中風的預防

　　高血壓者出現以下癥狀時要引起警惕：

　　1）早上起床無理由地感到頭重。

　　2）在疲勞工作中感到焦急、急躁。

　　3）夜里沒睡好，早上起來出現這種癥狀時，最好上醫院檢查，據醫囑用些安定、降壓片藥等。

　　3.急救措施

　　（1）一般情況

　　1）檢查一下生命體征情況，如呼吸和心跳已經停止，要馬上做心、肺復蘇術。

　　2）病人意識清楚，可讓病人仰臥，頭部略向后，以開通氣道，不需墊枕頭，并要蓋上棉毯以保暖。

　　3）失去意識的病人，應維持昏睡體位，以保持氣道通暢，不要墊枕頭。

　　4）寒冷會引起血管收縮，所以要保持室溫暖和，并注意室內空氣流通。有大小便失禁者，應脫去病人褲子，墊上草紙等。

　　（2）腦中風病人嘔吐時

　　1）臉朝向一側，讓其吐出。

　　2）搶救者用干凈的手帕纏在手指上伸進口內清除嘔吐物，以防堵塞氣道。

　　3）裝有假牙者，要取出假牙。

　　4）未得到醫生許可，別讓病人進食或飲水。

　　（3）腦中風病人抽搐時

　　1）迅速清除病人周圍有危險的東西。

　　2）用手帕包著筷子放入病人口中，以防抽搐發作咬傷舌頭。無筷子時也可用手帕卷著，墊在上下牙之間。

　　4.注意事項

　　（1）觀察病人的生命體征，緊急聯系神經科醫生。

　　（2）在病人倒下的地方就地搶救，若必須移動時千萬要小心。

　　（3）手腳麻痹、語言障礙、視力障礙等是腦中風的先兆，要盡早發現、治療。

　　（4）檢查有否麻痹等癥狀

　　1）鼻子一側出現皺紋，左右鼻唇溝不對稱。

　　2）嘴的一側下斜，臉部不對稱。

　　3）口水下滴。

　　4）出現打鼾。

　　5）臉色發紅（或發青）。

　　6）眼睛充血。

　　7）劇烈嘔吐。

　　8）大小便失禁。

　　9）發燒或出汗等。

　　（5）切忌對中風病人搖晃、墊高枕頭、前后彎動或捻頭部、頭部震動等。

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