大病醫療保險辦理參考報告
一、基本原則和主要目標
(一)基本原則。堅持“以人為本、保障大病、統籌協調，政策聯動、政府主導、專業承辦、穩步推進、持續實施”的原則，進一步推進大病保險制度建設，全面實施城鄉居民大病保險。
(二)主要目標。2017年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，有效減輕城鄉居民高額醫療費用負擔。2016年，進一步完善大病保險制度，做好與醫療救助等制度的緊密銜接，共同發揮托底保障功能。2017年，建立起比較完善的多層次醫療保障體系，提高保障水平，有效防止發生家庭災難性醫療支出。
二、明確保障對象和范圍
(一)保障對象。大病保險的保障對象為我省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。城鄉居民參保人員患大病發生的高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予保障。大病保險執行現行的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。對部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥，可探索通過談判方式納入醫保支付范圍，提高重特大疾病保障水平。
三、完善籌資機制
(一)籌資標準。大病保險籌資標準由各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素，科學測算，合理確定。原則上按當地城鄉居民基本醫保當年人均籌資標準的5%予以安排，有條件的地方可根據實際情況逐步提高籌資標準。
(二)資金來源。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。
(三)統籌層次。城鄉居民大病保險要同步實行設區市統籌，在一個統籌區內統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一組織實施，提高抗風險能力。同時積極研究適時啟動城鄉居民大病保險省級統籌。
四、提高保障水平
(一)起付標準。城鄉居民大病保險的起付線可以上一年度當地統計部門公布的城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。城鄉居民大病保險具體起付標準，由各地研究確定，同時要根據城鄉居民收入變化情況進行動態調整。
(二)支付比例。2017年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。可以按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。城鄉居民大病保險的具體支付比例由各地根據實際情況確定。有條件的地方可以探索向困難群體適當傾斜的'具體措施，減輕困難群體醫療費用負擔。
同時，各地可根據當地實際情況研究確定最高支付限額，城鄉居民基本醫療保險最高支付限額與大病保險的最高保險金額之和，應當不低于國家和我省城鄉基本醫療保險政策規定的最高支付限額。
五、規范承辦服務
(一)確定大病保險承辦機構。各地人社、衛計、財政、保監部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付標準以及就醫、結算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。城鄉居民大病保險原則上采取由城鎮居民醫保和新農合經辦機構為全體參保(合)人員向商業保險機構購買大病保險的方式，并通過政府招標確定承辦大病保險的商業保險機構。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費;2017年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規范招投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業保險機構簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(三)建立盈虧雙向調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤。具體返還和分攤比例應在保險合同中載明。
(四)提升管理服務能力和水平。規范資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，積極提供大病保險理賠的“一站式”即時結算服務。商業保險機構應優化經辦流程，提高與醫療機構費用結算效率。
六、加強醫療保障制度銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享，大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況。探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。推動實現新型農村合作醫療重特大疾病保障向大病保險平穩過渡。對經大病保險支付后自付費用仍有困難的低收入家庭重病患者或因病致貧家庭重病患者，民政等部門要即時落實相關救助政策。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，逐步實現“一站式”結算。
七、強化監督管理
(一)加強制度運行監管。相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人社、衛計等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保監部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規范醫療服務行為。衛計部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和醫療質量的監管。商業保險機構要與人社、衛計部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，控制不合理醫療行為和費用增長，保障醫療服務質量。
(三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉居民基本醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。
八、工作要求
(一)加強組織協調。各地人社、衛計、財政、保監等部門要明確時間節點和工作要求，按職責分工抓好落實，并加強溝通協作形成合力，同時做好大病保險工作進展的跟蹤分析、監測評價工作。各地醫改辦要發揮統籌協調作用，推動大病保險工作落到實處。
(二)做好總結評估。各地要充分考慮大病保險制度的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意經驗積累，及時研究解決發現的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結，確保取得預期效果。
(三)注重政策宣傳。各級各有關部門要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，合理引導群眾預期，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強全社會的保險責任意識，為大病保險工作深入推進營造良好社會氛圍。
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