冠心病合并抑郁癥的流行病學特點發生機制及治療

時間：2023-11-09 17:45:29 錕宇心理疾病

　　我們要及時關注常見的一些病癥，以達到預防或治療的效果。接下來是小編整理的一篇文章，介紹冠心病合并抑郁癥的流行病學特點發生機制及治療。

　　冠心病合并抑郁癥的流行病學特點、發生機制及治療

　　在當今社會，抑郁、焦慮等心理障礙疾病的發病率越來越高，當合并其他慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等時，將嚴重影響疾病的治療與預后。目前冠心病合并抑郁癥的發病率遠高于普通人群，現已有研究證實，抑郁癥是冠心病的獨立危險因素，可使冠心病患者預后惡化。本文就抑郁癥與冠心病之間的關系、流行病學特點及目前診療情況進行綜述。

　　冠心病與抑郁癥的流行病學特點

　　冠心病是當前世界上致死率最高的疾病之一，抑郁癥作為冠心病的獨立危險因素，在冠心病病人中發生率明顯升高。在美國急性冠脈綜合征的患者中，每年有超過 1 700 萬的人口存活下來，這個數字平均以每年 120 萬的比例逐年增加。這些病人中，2/5 的病人合并有抑郁癥狀，并且出院后抑郁癥狀持續存在。Scherrer 等對 4 037 例有心梗病史的嚴重抑郁障礙患者隨訪 39 個月后發現，未經充分治療與難治性抑郁癥患者的死亡率分別是治愈者的 3. 04 和 1. 71倍。但是一些心臟病中心的研究發現，一線醫生不能有效地識別心梗后病人是否合并有抑郁，心梗后抑郁的治療比例不足 15%。《中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病人伴發抑郁率為 22. 8%，且女性發病率高于男性。心血管醫生對抑郁癥患者診斷率為 3. 7%，對抑郁障礙患者治療率更低，平均為 2. 4%。

　　抑郁癥與冠心病的發生機制

　　抑郁對冠心病產生影響的病理生理機制尚不十分清楚，目前大量的臨床研究發現抑郁主要通過生物學機制及行為學機制對冠心病產生影響。

　　生物學機制

　　血小板活性增強 5-羥色胺(5-HT) 是一種單胺型神經遞質，抑郁癥患者血液中 5-HT 濃度明顯升高，5-HT 與血小板表面受體結合，可以激活血小板。與非抑郁狀態相比，抑郁狀態下，血小板活性增強，激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體和 P-選擇素明顯增加，血漿中 β 球蛋白及血小板因子-4 水平明顯增加。

　　這可能是抑郁患者心血管事件增加的原因之一。

　　SADHART 試驗表明，急性冠脈綜合征合并抑郁的患者使用舍曲林(5-HT 再攝取抑制劑) 治療 24 周后，血漿中 β 球蛋白和 P-選擇素含量下降，血小板活性被抑制。

　　炎癥反應與氧化應激冠脈粥樣硬化是一種非特異性炎癥反應，目前研究證實多項炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF-α) 、白細胞介素-1(IL-1) 、C 反應蛋白(CRP) 、可溶性細胞間黏附因子-1(sICAM1) 、可溶性血管細胞黏附因子-1 等與冠心病密切相關。無冠心病的抑郁病人與非抑郁病人相比，CRP 水平明顯升高。NHANES Ⅲ研究發現，有重度抑郁的患者 CRP 水平比非抑郁病人明顯升高(OR =1. 64) ，并且數據表明抑郁患者外周血白細胞總數及 B 細胞、T 細胞升高。

　　Schaefer 等研究發現，大腦血管內皮細胞表達sICAM-1 水平與抑郁癥密切相關，并且心理壓力增加循環粒細胞、淋巴細胞、單核細胞中 sICAM-1 的表達。

　　在冠心病及抑郁的病人中，炎癥因子水平升高，具有抗炎癥作用的 ω-3 型多不飽和脂肪酸濃度、IL-10 水平下降。Parissis 等研究發現，抑郁患者體內 IL-10 水平下降，而促炎癥因子 IL-6、TNF-α 水平升高。在大多數心理疾病中，氧化應激與炎癥反應密切相關。活性氧(ROS) 可增加細胞膜脂質過氧化。ROS 通過有氧代謝的生理及病理生理過程產生，抑郁癥引起的心理壓力亦可使得 ROS 水平增加，引起局部組織缺血、炎癥反應。這些研究反映了抑郁狀態下炎癥反應及氧化應激增強，可增加心血管事件發生風險。

　　下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸調節異常下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(hypothalamo hypophyso adrenalaxis，HPA) 是神經內分泌系統的重要組成部分，參與控制應激反應，并調節多項身體活動。抑郁狀態可激活 HPA，引起交感神經系統亢進，進而引起血兒茶酚胺(腎上腺素和去甲腎上腺素) 水平和血清皮質醇水平增高。Gold 等發現，嚴重的抑郁患者腦脊液及血漿中去甲腎上腺素增多，心率加快，血壓升高，并且高水平兒茶酚胺可使心肌收縮力增強，心肌興奮性增加，可導致不良心血管事件的發生。皮質醇水平升高，可引起糖及脂質代謝紊亂，造成高脂血癥及胰島素抵抗。

　　這些都可以通過促炎癥因子的作用而導致代謝綜合征，增加心血管病風險。Otte 等對 693 名冠心病病人測定24 h 尿皮質醇，合并抑郁的冠心病患者24 h 尿皮質醇水平明顯高于非抑郁患者［(42 ±25) vs (36 ±20) μg·d－ 1，P ＜0. 01。

　　心率變異性降低心率變異性是指心電圖上竇性心律兩個連續 R 波間隔的標準差，即逐次心跳周期差異的變化情況，它反映了血液循環動力學改變或存在其他生理干擾時自主神經系統改變心率的能力。

　　在迷走神經活性增高或交感神經活性減低時，心率變異性增高，反之降低。多項臨床研究也發現，抑郁癥患者以及抑郁癥合并冠心病患者心率變異性下降，使心律失常發生風險大大增加，對于新近發生心肌梗死的患者或者穩定的冠心病患者來說，是其死亡率的有力且獨立的預測因素。

　　內皮功能紊亂血管內皮細胞是介于血流和血管壁組織之間的一層單核細胞，可通過分泌一系列NO、PGI2、ET-1 等血管活性物質發揮調節血管緊張性、抗血栓形成、抑制平滑肌細胞增殖及血管壁炎癥反應等功能，從而維持血管平衡穩態。內皮功能紊亂是心血管疾病患者發生心臟死亡事件的獨立危險因素。

　　Pizzi 等研究發現，抑郁癥患者血管內皮功能紊亂，內皮細胞釋放的舒血管因子如 NO 等減少，縮血管因子增多，打破血管平衡穩態，最終導致一系列心血管事件的發生。

　　自主神經功能失調 Wang 等研究發現抑郁癥患者心臟自主神經功能調節紊亂。抑郁癥患者自主神經調節功能紊亂，血液中兒茶酚胺類物質增加，可以導致血管收縮、高血壓、血小板活性增強、炎癥因子釋放增加，這些因素均可增加抑郁癥患者罹患心血管事件的風險。Wang 等連續 30 h 監測抑郁與非抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質醇水平每小時的變化規律，研究發現抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質醇水平明顯升高。

　　晝夜節律紊亂在冠心病與抑郁癥患者中，內源性晝夜節律發生改變，主要表現為褪黑素水平改變。

　　褪黑素主要是由松果體產生的一種胺類激素，有調節晝夜節律的作用，并且褪黑素的分泌是有晝夜節律的，一般夜晚水平高、白天水平低，夜間褪黑素水平的高低直接影響到睡眠的質量。抑郁癥患者夜間褪黑素水平較低。而心血管事件易發生在凌晨 6: 00 到下午2: 00，然而抑郁癥病人心肌梗死易發生在晚上 10: 00到凌晨 6: 00。這表明抑郁可能通過晝夜節律紊亂影響冠心病事件的發生。

　　遺傳易感因素抑郁癥與冠心病存在共同的基因易損性，比如炎癥反應與氧化應激等。研究發現，在抑郁與冠心病患者中，循環白細胞的端粒長度下降(其為氧化應激的遺傳標記) ，當其縮短到一定長度會誘發細胞凋亡，反映了其遺傳易感性。一項研究發現，抑郁病人 ω-3 脂肪酸合成途徑受損，這一代謝途徑的候選基因表達下調，使具有抗炎、保護心臟作用的脂肪酸含量下降。McCaffery 等研究發現，假性血友病因子基因中的單核苷酸多態性與冠心病合并抑郁密切相關。數據表明假性血友病因子與炎癥反應、內皮功能紊亂、血小板聚集密切相關，可影響冠心病事件發生。

　　行為學機制

　　多項研究證實合并有冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病的抑郁癥患者治療依從性差。Kronish 等研究發現，急性冠脈綜合征合并抑郁癥病人堅持冠心病二級預防如運動、飲食、戒煙等的依從性差，并且與非抑郁病人相比，抑郁病人服用藥物依從性差。Bunde等研究發現，抑郁患者與非抑郁患者相比，發生急性冠脈綜合征后就診時間延遲 12 h，這將嚴重影響冠心病預后。Druss 等研究發現，有心理疾病的患者接受冠脈血運重建治療的可能性下降。急性冠脈綜合征患者藥物依從性與臨床預后密切相關。一項 940 的冠心病門診病人研究發現，14% 的抑郁患者不按照醫囑服用藥物，5% 的非抑郁患者不按照醫囑服用藥物。一項 1 521 名心肌梗死后病人的研究發現，不規律服用阿司匹林、他汀類降脂藥物、β 受體阻滯劑將明顯增加患者死亡率(HR =3. 81; 95% CI 為 1. 88 ～7. 72) 。

　　冠心病患者抗抑郁治療

　　治療的目的是減低抑郁癥和冠心病共病患者的發病率和死亡率。但是目前尚沒有明確的試驗研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預后。目前冠心病患者的抗抑郁治療主要有藥物、心理、運動支持療法等。

　　藥物治療

　　目前抗抑郁治療的藥物主要有傳統的三環類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑及新型的抗抑郁藥物如選擇性 5-HT 再攝取抑制劑等。抗抑郁藥物的使用需同時評估藥物對心臟的影響，多項臨床研究發現三環類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑可增加抑郁癥患者冠心病發病風險，比如引起心率加快，誘發心律失常、延長 QT 間期等不良反應，而限制了其臨床應用。而新型抗抑郁藥物選擇性 5-HT 再攝取抑制劑(selectiveserotonin reuptake inhibitors，SSRIs) 主要通過選擇性阻斷 5-HT 再攝取發揮作用。并且有研究發現它可通過抑制炎癥因子的釋放來改善血管內皮功能。Mazza等的 Meta 分析發現 5-HT 再攝取抑制劑可減少急性冠脈綜合征患者再住院率。

　　心理治療

　　目前循證證據較多的有關抑郁癥急性期有效的心理治療方法包括認知行為治療(CBT) 、人際心理治療(IPT) 和行為心理治療(如行為激活) ，這些對輕到中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥相仿，但對嚴重的或內源性抑郁往往需與藥物治療合用。對于慢性抑郁，CBT和 IPT 的療效可能差于藥物治療，但在急性期，心理治療可能有助于改善慢性患者的社交技能及其與抑郁相關的功能損害。一項最近的 Meta 分析顯示，無論是單獨使用 IPT 還是將其與藥物療法聯合使用，IPT都能夠有效治療抑郁癥。

　　運動治療

　　適度鍛煉有利于血壓、血脂等危險因素的控制，減輕心血管疾病導致的精神壓力，改善抑郁癥狀。Naci等進行的一項 Meta 分析表明，在冠心病二級預防中，運動帶來的生存獲益與藥物干預基本相似。但目前關于冠心病合并抑郁患者運動治療的大規模臨床隨機對照試驗仍十分有限，Trivedi 等研究發現，對絕大多數久坐不動的重度抑郁癥患者來說，以醫生處方的鍛煉作為藥物治療的補充方法，能有效緩解病癥，而且鍛煉量越大，癥狀緩解程度越高。

　　其他

　　大腦影像學和尸檢研究發現，抑郁癥患者的大腦內連接通路大量減少，情感調節相關腦區的連接功能受損。神經膠質細胞對神經元的生長與功能維持起重要支持作用，尸檢病理報告顯示抑郁癥患者腦組織中神經膠質細胞明顯減少。Elsayed 和他的團隊研究發現，成纖維細胞生長因子-2(FGF2) 可以促進神經膠質細胞的增殖，并抑制其減少，從而增加膠質細胞的數量。這項研究發現了一種靶向治療抑郁癥的新途徑，我們可以通過促進膠質細胞的生成與維持，為神經元執行其功能提供良好的環境支持，但仍需進一步就應用于臨床治療進行研究。

　　抑郁是冠心病發生的獨立危險因素，但兩者間相互聯系的很多機制還不是很清楚，有待大量的臨床及試驗研究。此外，目前尚沒有明確的試驗研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預后，但抗抑郁治療可以緩解患者抑郁癥狀，增加冠心病患者治療依從性，糾正不良生活習慣，有利于冠心病的預防。

　　目前面臨的問題是很多醫生不能有效識別軀體疾病合并抑郁情緒，需要更加健全的健康護理模式來改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，同時降低心血管事件的發生率及患者的死亡率。

　　關于冠心病

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。臨床中常常分為穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。

　　冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。了解并干預危險因素有助于冠心病的防治。

　　可改變的危險因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素。不可改變的危險因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關，如巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。

　　冠心病的發作常常與季節變化、情緒激動、體力活動增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關。

　　冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結合輔助檢查發現心肌缺血或冠脈阻塞的證據，以及心肌損傷標志物判定是否有心肌壞死。發現心肌缺血最常用的檢查方法包括常規心電圖和心電圖負荷試驗、核素心肌顯像。有創性檢查有冠狀動脈造影和血管內超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。

　　關于抑郁癥

　　抑郁癥（Depression）是現在最常見的一種心理疾病，以連續且長期的心情低落為主要的臨床特征，是現代人心理疾病最重要的類型。

　　臨床可見，心情低落和現實過得不開心，情緒長時間地低落消沉，從一開始的悶悶不樂到最后的悲痛欲絕，自卑、痛苦、悲觀、厭世，感覺活著每一天都是在絕望地折磨自己，消極，逃避，最后甚至更有自殺傾向和行為。患者患有軀體化癥狀。胸悶，氣短。

　　每天只想躺在床上，什么都不想動。有明顯的焦慮感。更嚴重者會出現幻覺、妄想、思維（言語）紊亂等精神分裂癥狀。

　　抑郁癥每次發作，持續至少2周以上、一年，甚至數年，大多數病例有復發的傾向。

　　迄今，抑郁癥的病因并不非常清楚，但可以肯定的是，生物、心理與社會環境諸多方面因素參與了抑郁癥的發病過程。生物學因素主要涉及遺傳、神經生化、神經內分泌、神經再生等方面；與抑郁癥關系密切的心理學易患素質是病前性格特征，如抑郁氣質。成年期遭遇應激性的生活事件，是導致出現具有臨床意義的抑郁發作的重要觸發條件。然而，以上這些因素并不是單獨起作用的，強調遺傳與環境或應激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現時點在抑郁癥發生過程中具有重要的影響。

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