新時代外科學臨床課優(yōu)秀論文
[摘要] 本研究通過調(diào)查新時代軍醫(yī)大學本科生的性格特點、自學能力、外語和計算機水平，對外科學教學的要求和想法等，提出新時代外科學臨床課教學的對策。在外科學教學過程中對第四軍醫(yī)大學2013級本科三年級學生進行問卷調(diào)查。通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，軍醫(yī)大學本科生自學和動手能力較強、英語和計算機水平較高；大多數(shù)學生性格隨和、沉著和富有想象力；要求外科臨床教學方法理論聯(lián)系實際、講授重點突出。針對新時代軍醫(yī)大學本科生的特點，外科學教學應(yīng)順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)的發(fā)展，建立多種形式網(wǎng)絡(luò)化學習平臺；重視醫(yī)學生的人文教育，特別是醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)；創(chuàng)新教學模式和教學手段，多媒體課堂教學、場景式教學法和臨床見習等多種形式結(jié)合。針對教學內(nèi)容、形式、手段和場所等方面進行變革，建立一種全新的教學模式。
[關(guān)鍵詞] 外科學；本科生；軍醫(yī)大學；教學模式改革
[中圖分類號] R6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0109-05
[Abstract] The personality， self-study ability， foreign language and computer skills of military medical university undergraduates are investigated in this study. Their ideas and requirements of how to teach a surgical clinical course are obtained and analyzed. Results give advices of educational reform in the new era. Questionnaire survey was performed for the third grade medical students in the Fourth Military Medical University during their surgical teaching. A higher level of self-study ability and a good computer and foreign language skills were detected. Furthermore， most of the students have an easygoing， calm and imaginative personality. They expect surgical teaching can be more unite theory with practice， and brief and focused. According to these findings， Internet and information technology should be given enough attention. Various forms of network based learning platform should be established. Medical humanistic education should be reinforced， especially in doctor-patient communication ability training. Teaching mode and teaching method must be innovated and an entirely brand， and new teaching mode must be established in every single field of surgical teaching.
[Key words] Surgery； Undergraduates； Military medical university； Education reform
外科學是臨床醫(yī)學的一門主干課程，它對實踐性、技術(shù)性和操作性的要求比其他醫(yī)學課程高。同時，醫(yī)學院校對于醫(yī)學生臨床實踐能力的培育與理科、文科和工科有所不同，由于其面對的并不是單純的理論研究，而是鮮活的生命，需要有較強的責任感，因此根據(jù)醫(yī)學生特點探究切實有效的外科學教學方法尤為重要。隨著時代的進步和社會的發(fā)展，現(xiàn)代軍醫(yī)大學生思維更加活躍，外語水平普遍較好，自學能力強，能夠熟練運用互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代化工具獲取信息。因此，若仍然采用原有傳統(tǒng)教學模式進行外科學講授，不僅不利于學生汲取知識，反而有可能導(dǎo)致學生對所學知識的感興趣程度下降，導(dǎo)致教學效果不佳、學生知識掌握不牢固等情況發(fā)生，這對于醫(yī)學生的發(fā)展和我國醫(yī)療水平的提升均會造成不良影響。因而從教學內(nèi)容、形式、手段和場所等方面進行具有針對性地變革，建立一種全新的教學模式勢在必行[1]。
1 軍醫(yī)大學本科生外科學教學調(diào)查分析
為了把握新時期軍醫(yī)大學生的思維脈搏，了解他們的自學能力，外語和計算機水平，對外科學的興趣和認識，以及對外科學的教學的要求和想法，本研究對第四軍醫(yī)大學（以下簡稱“我校”）2013級本科三年級學生進行了問卷調(diào)查，共計159人，其中男生150人，女生9人。共回收有效問卷153份。
調(diào)查表的內(nèi)容包括：①個人基本情況。②外語、計算機等方面學習情況及對性格的自我描述；旨在考察現(xiàn)在學生與以前學生學習技能上的差別，了解性格與對外科學學習興趣程度之間的關(guān)系。③學生的學習方法、對外科教學內(nèi)容的看法、對教學方法的認可程度以及對正在進行的外科教學的綜合評判；發(fā)現(xiàn)改進當前教學方法的不足，對學生進行針對性指導(dǎo)[2]。通過調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)如下特點：
1.1 個人能力方面
117人（77%）動手能力強，32人（21%）動手能力一般；102人（67%）自學能力很好，47人（31%）自學能力一般；56人（37%）英語很好，82人（54%）英語水平一般；48人（32%）計算機水平很好，87人（57%）計算機水平較好；145人（95%）理論課學習成績較好。
1.2 性格方面
醫(yī)生應(yīng)具有平易近人的性格；尤其外科醫(yī)生在臨床工作中常常碰到棘手的問題，更應(yīng)沉著冷靜，思維縝密，術(shù)前制訂詳細的手術(shù)方案，術(shù)中及時處理意外情況，選擇最佳治療方案。本次調(diào)查結(jié)果顯示，72%的同學性格隨和、易于相處；61人（40%）性格沉著，其中30人（49%）喜歡外科，4人喜歡內(nèi)科，27人喜歡內(nèi)、外科；87人（57%）想象力豐富，其中48人（55%）喜歡外科，7人喜歡內(nèi)科，32人喜歡內(nèi)、外科。此外，男學生多喜歡外科。
1.3 對外科臨床教學方法的看法
大多數(shù)學生希望課堂講授重點突出，127人（83%）建議多安排見習機會，早期接觸患者，增加感性認識；61人（40%）提議講課中間適當穿插手術(shù)視頻、病例討論，注重聯(lián)系實際。總之，教師應(yīng)豐富課程內(nèi)容，運用多種方式授課，調(diào)動學生思考積極性，提高教學效果。
2 外科學傳統(tǒng)教學模式方法的優(yōu)缺點
現(xiàn)階段我國高等醫(yī)學院校多采取以講課為中心的傳統(tǒng)教學模式。教學中以教師的知識講授灌輸為主，學生作為知識的受眾以傾聽、記錄為主，雖然偶有互動，但是以被動學習為主要手段。我校外科學教學分為理論基礎(chǔ)學習階段、臨床病例見習階段和臨床操作實習階段。理論基礎(chǔ)教學習階段以集中理論授課為主；臨床病例見習階段以教師結(jié)合實際病例授課，講解病情、示范操作的小組教學為主；臨床操作實習階段則以一對一的帶教方式進行，學生仍以跟隨、記錄為主，能夠進行的實際操作機會有限。在此三階段教學過程中，教師根據(jù)教學大綱要求進行知識傳授，而學生則主要為被動接受知識，思維積極性無法充分調(diào)動[3]。
傳統(tǒng)教學模式教學中，學生在不同層次的教學中反復(fù)接觸知識點，因此對于外科學基本理論和基本知識掌握較為牢固，在以理論考核成績?yōu)橹饕u價體系的教學評價中效果良好[4]。但其存在一些顯而易見的缺陷：首先，大多數(shù)教師目前仍然沿用由發(fā)病原因、易感因素、病理基礎(chǔ)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則的方式進行講授。此種方式?jīng)Q定了在授課中無法與學生進行充分互動，沒有病例支持講授理論，使得理論枯燥難懂，降低了學生們的學習積極性。其次，雖然使用了多媒體PPT課件進行授課，但多數(shù)情況還是為了總結(jié)知識點、提煉重難點，與以往黑板板書相比，僅僅轉(zhuǎn)換了傳授知識的媒介，提高了知識傳遞的效率，而教學方法與以往沒有差別。并且由于可以使用U盤拷貝教師的授課內(nèi)容，這使得一部分學生上課聽講效率進一步下降，不僅懶得動筆記錄，甚至上課不認真聽講，課后又花費大量時間重新學習，導(dǎo)致理論知識掌握不扎實。再次，長期缺乏互動的教學使得學生缺乏自信，無法或不敢正視自己的正確研判，畏難、操作怕錯的情緒普遍存在，對于學習的理論知識也僅能靠死記硬背，在臨床應(yīng)用中生搬硬套，無法做到靈活運用；最后，由“理論到理論”的教學導(dǎo)致學生理論聯(lián)系實際的能力不佳，進入臨床工作后在處理實際問題時，往往出現(xiàn)“思維短路”、適應(yīng)性差，無法將理論知識與病情實際關(guān)聯(lián)起來，難以對疾病做出快速、正確的診治[5]。
3 新時代外科學臨床課教學的對策
針對新時代軍醫(yī)大學本科生的特點及高等醫(yī)學教育的目標，如果外科學教學繼續(xù)沿用傳統(tǒng)教學模式，對于“教”與“學”兩方面都無法起到積極的促進作用，長久以往，對于我國醫(yī)學高等教育有害無益。積極地開動腦筋、想辦法、找出路，最大限度地調(diào)動學生的學習積極性、主動性，確保教學效果，從教學內(nèi)容、形式、手段和場所等多個方面有針對性進行大的變革，建立一種全新的教學模式勢在必行[6]。
3.1 順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)的發(fā)展，建立多種形式網(wǎng)絡(luò)化學習平臺
為適應(yīng)多元化世界的發(fā)展和科技革命的挑戰(zhàn)，提高我國高等教育水平，增強我國高等教育的國際競爭力，提升大學教育質(zhì)量，早在二十一世紀初年教育部出臺了《關(guān)于加強高等院校本科教學工作提高教學質(zhì)量的若干意見》[7]。文件中指出，在教學活動中應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)是提高本科教學質(zhì)量的重要手段和措施。當今世界信息爆炸，大部分最新醫(yī)學信息和成果均以雜志、期刊、書籍等形式以英文為載體在網(wǎng)絡(luò)上率先出版。僅僅掌握英文工具不足以讓學生更快更好地獲取最新知識，熟練運用互聯(lián)網(wǎng)工具已逐步成為醫(yī)學本科教育中必不可少的方式。
網(wǎng)絡(luò)多媒體資源將文字、聲音、圖像、數(shù)據(jù)等信息融合存儲，從視聽不同渠道進行生動的信息組合，多方位、多層次刺激大腦，摒棄了傳統(tǒng)教學模式中以板書和口授為主要教學方法的弊端，提高了學生的學習興趣、提升了學習效率，更有益于學生全面、準確地接受和掌握醫(yī)學信息，增強了學習效果。同時由于網(wǎng)絡(luò)資源可重復(fù)利用，學生根據(jù)自身情況進行及時復(fù)習和預(yù)習，較傳統(tǒng)教學方式具有更大的便利性。在理論學習階段，學生可以通過人機對話的方式、根據(jù)自身學習程度快慢調(diào)整學習進度，交互式的教學過程更加具有代入感，將學習主動權(quán)交還給學生，教師僅在必要時進行恰當?shù)闹笇?dǎo)，這樣更加有利于知識的傳授。在臨床見習和實習階段，學生通過人機交互可以進行一些較為“危險”的復(fù)雜操作，并且可以實時通過互聯(lián)網(wǎng)查詢臨床上遇見問題的最新研究進展，不僅做到帶著問題學習，而且做到課堂疑問及時得到解決，使得教學過程不再局限于“理論到理論”，而真正實現(xiàn)理論聯(lián)系實際[8]。
本次問卷調(diào)查結(jié)果表明，超過1/3的同學（37%）英語很好，54%同學的英語水平中等。接近1/3的同學（32%）計算機水平很好，57%的同學認為自己的計算機水平較好。新時代的大學生自信、活躍、才思敏捷、知識面廣，參與社會活動能力強。尤其是英語水平和計算機能力的大幅度提高，為當代醫(yī)學生插上了騰飛的翅膀。隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)突飛猛進的發(fā)展，信息技術(shù)正在快速地改變著外科教學的模式，傳統(tǒng)的外科教學方式是“看（學生看）-做（老師做示范）-教（老師給學生帶教）”，而在互聯(lián)網(wǎng)時代則成為“搜索-看-做-教”[9]。要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)和手機等新興媒體信息量大、覆蓋面廣、傳播快捷的特點和優(yōu)勢，以網(wǎng)促學，建立多種形式網(wǎng)絡(luò)化學習平臺，豐富內(nèi)容，充實信息，不斷增強網(wǎng)絡(luò)課堂的可讀性和可視性。利用互聯(lián)網(wǎng)和手機等新興媒體的互動性、及時性、便捷性、廣泛性，建立互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和微信學習平臺、交流。學習外科學時遇到問題，學生之間可以實時進行討論，教師也可以在線進行輔導(dǎo)、答疑、串講問題，及時消化吸收課堂所學內(nèi)容，進一步拓展學習平臺功能，同時密切教師與學生的聯(lián)系，起到一舉多得的作用。
3.2 重視醫(yī)學生的人文教育，特別是醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)
醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生一定要能做到與病人和家屬充分且良好的溝通。毋庸置疑，人們喜歡與隨和的人相處打交道。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72%的同學性格隨和，超過一半的同學（57%）想象力豐富，近四成的同學性格沉著，這是成為一名良醫(yī)的基本素質(zhì)。因此，在外科學教學過程中要有意識地對學生這些潛在的優(yōu)秀性格特點進行挖掘、引導(dǎo)和培養(yǎng)加強，重視醫(yī)學生的人文教育，特別是醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。我國目前的高等醫(yī)學本科教育從模式到內(nèi)容方面多借鑒前蘇聯(lián)的方式，對于科學知識的教授相當重視，而對于醫(yī)學人文關(guān)懷方面則存在明顯短板，臨床溝通、應(yīng)變能力及綜合素質(zhì)培養(yǎng)水平較差[10]。如此教學模式與當前我國社會經(jīng)濟發(fā)展狀況不相匹配，與現(xiàn)實社會需求嚴重脫節(jié)。高等醫(yī)學院校本科生作為臨床醫(yī)生的后備軍并未因所學知識的增長而增加處理醫(yī)患關(guān)系的能力，這對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展極為不利。重視培養(yǎng)醫(yī)學本科生醫(yī)患溝通能力，提高他們的人文修養(yǎng)水平已成為當前高等醫(yī)學教育改革的重要內(nèi)容之一[11]。
注重進行良好的醫(yī)患溝通是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系的基礎(chǔ)。雖然現(xiàn)代化醫(yī)學教育改革已開始多年，但臨床上仍然可以見到由于醫(yī)患溝通不到位所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。從醫(yī)務(wù)人員自身查找問題，醫(yī)學教育中注重溝通意識的樹立和溝通能力的培養(yǎng)有利于問題的解決[12]。以手術(shù)為主的侵入式治療是外科疾病治療的主要方式，但手術(shù)治療本身存在較大風險，相關(guān)治療環(huán)節(jié)頗多，且治療效果易于受到手術(shù)器械、醫(yī)療設(shè)備、麻醉準備等因素的影響。而對作為醫(yī)療活動承受者的患者本人和患者家屬而言，大多對于醫(yī)學知識陌生、不熟悉、不了解，對于手術(shù)或其他治療方式缺乏了解和正確認識，對于手術(shù)結(jié)果期望值過高，對于治療醫(yī)生缺乏應(yīng)有的信任，以及偏聽偏信部分不良媒體或網(wǎng)絡(luò)的歪曲報道，這些均可能影響醫(yī)患之間溝通的順暢程度。外科學日常教學中注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)，醫(yī)患溝通中注重換位思考等方式，有助于此類問題的順利解決。
美國特魯多醫(yī)生的墓志銘這樣寫道：“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。”寥寥數(shù)語揭示了深厚的醫(yī)學人文內(nèi)涵，不僅反映了醫(yī)學本身的局限和困境，同時也道明了現(xiàn)代醫(yī)學對于醫(yī)生綜合素質(zhì)的標準要求。醫(yī)學人文素質(zhì)與醫(yī)學科學素質(zhì)一樣，是臨床醫(yī)生做出謹慎、正確專業(yè)決策所必備的基本素質(zhì)，加強醫(yī)學生醫(yī)學人文素質(zhì)教育勢在必行[13]。醫(yī)學生必須有求知的熱情，努力學習科學知識，更要有一顆仁愛的心，所謂醫(yī)者仁心、悲天憫人從某種意義上講對于醫(yī)學生的素質(zhì)要求并不為過。既要學生掌握好醫(yī)學各學科相關(guān)知識，同時又要提高學生的人文素質(zhì)，如醫(yī)患溝通的技巧等。在注意專業(yè)素質(zhì)教育的同時，還需強化政治思想素質(zhì)和身體心理素質(zhì)的培養(yǎng)[14]。其中特別強調(diào)為軍服務(wù)思想和良好醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)，以及意志、作風、毅力等良好心理素質(zhì)的養(yǎng)成。
3.3 創(chuàng)新教學模式和教學手段，多媒體課堂教學、場景式教學法和臨床見習等多種形式結(jié)合
臨床課教學并不僅僅是授課地點由學校教室改換到醫(yī)院臨床教室、教師由基礎(chǔ)課的教師改換成臨床醫(yī)生，以上只是形式上的轉(zhuǎn)換，更要注意的是授課內(nèi)容應(yīng)該多結(jié)合臨床實際。這也是順應(yīng)大多數(shù)學生的學習要求，127人（83%）建議多安排見習機會，早期接觸患者。患者是活教材，為了增加學生對外科學習的興趣，外科學教學安排學生早接觸真正的患者，適當給學生一些自主時間，讓他們對自己感興趣的科室進行較多的了解，調(diào)動學習熱情，發(fā)揮其主觀能動性。但是，具體課程設(shè)置的時長、學生進入病房后如何管理、科室能否承受教學對于醫(yī)療工作的影響、是否會對患者產(chǎn)生不必要的傷害、教學質(zhì)量如何保證等諸多問題，仍然需要進一步加以研究和探討[15]。
創(chuàng)新教學模式，樹立全面素質(zhì)教育的思想，優(yōu)化教學內(nèi)容，突出“精、新、軍”，強調(diào)“精講多練”，學以致用，融知識傳授、能力培養(yǎng)和素質(zhì)教育于一體。①突出野戰(zhàn)外科內(nèi)容（包括創(chuàng)傷、休克、感染等），強化為軍服務(wù)，突出專業(yè)特色；②用外科學新理論、新技術(shù)、新成果，充實和更新教學內(nèi)容；③強調(diào)外科學基本理論、基本知識、基本技能的重點內(nèi)容；④“精講多練”就是貫徹全面素質(zhì)教育的教學觀念，合理壓縮傳統(tǒng)理論授課內(nèi)容，增加和強化臨床見習、實踐操作（手術(shù)學基礎(chǔ)）的教學內(nèi)容，科學安排三者學時比例。學生從外科臨床課開始就直接接觸患者，較早樹立起臨床整體思維的概念[16]。
創(chuàng)新教學手段，外科臨床教學廣泛運用計算機模擬系統(tǒng)，運用高科技教學手段構(gòu)建由基礎(chǔ)知識到臨床實踐的橋梁，增強學生的自信心。在教學中引入虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtual reality，VR），利用其獨特的沉浸感和交互性特點在外科學教學中構(gòu)建三維可視界面，人為創(chuàng)造臨床交互情景，提升學生理論聯(lián)系實際能力和臨床應(yīng)變能力。教師利用VR技術(shù)設(shè)置病例情景并在其中設(shè)問，能夠大大提高學生學習興趣。利用不同VR腳本進行學習結(jié)果考核，不僅可以規(guī)避醫(yī)療風險，而且有助于提高學生實際操作的精準度，提升外科學教學效果[17]。
采用標準化病人[18]、場景式教學法[19]，教學時以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)，將相關(guān)知識點與臨床病例相結(jié)合，提高學生學習的主動性，發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生的自學能力，系統(tǒng)掌握疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療措施等。
4 展望
隨著近現(xiàn)代以解剖學為基礎(chǔ)的各醫(yī)學相關(guān)基礎(chǔ)學科的建立和發(fā)展，外科學的發(fā)展也與時俱進。現(xiàn)代外科學發(fā)展至今經(jīng)歷了4個主要階段。①切除。通過對病變器官或組織的切除來減輕緩解臨床癥狀。②修復(fù)。對臟器破損進行外科修復(fù)處理，使之最大限度地恢復(fù)功能。③置換。隨著現(xiàn)代材料學和工程制造技術(shù)發(fā)展所打下的基礎(chǔ)，通過醫(yī)工結(jié)合的手段，將病損器官或組織由人工產(chǎn)品所置換，恢復(fù)患者日常生理功能。④再生。組織工程的發(fā)展為從細胞或組織培養(yǎng)再生完整功能患者器官提供了良好的技術(shù)支撐。對于每一個患者個體而言，如何選擇最恰當?shù)闹委煼绞剑绾卧谧罱?jīng)濟的條件下提供最好的預(yù)后等問題成為外科學面臨的新問題。通過外科學教學方法變革，在教學中引入循證醫(yī)學方法，培養(yǎng)醫(yī)學本科生篩選出具有最佳證據(jù)治療方案的能力，對于廣大人民群眾的健康福祉和整個醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展均具有重要意義[20]。
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