對復雜性視網膜脫離患者手術的護理
視網膜脫離是眼科常見的疾病。嚴重威脅著患者視力和影響著其生活質量。發病原因很多，比如眼外傷、糖尿病、病理性近視等等.隨著生活質量的提高和人類活動的日益頻繁。視網膜脫離發生率有明顯增多趨勢。很多病情嚴重患者需行玻璃體手術方能挽救視力.術中使用的灌注液和全氟化碳液體，術后使用的空氣、膨脹氣體和硅油在方便手術操作和維持術后視網膜復位方面有著不可替代的作用，正確到位的護理在治療過程中起到非常關鍵的作用，如何做好相應的護理、提高手術成功率也成為專科護士的主要任務。2010年6月~2011年6月我科共收治了42例(42眼)視網膜脫離患者，并行了玻璃體手術，現將我科玻璃體視網膜手術后的觀察及護理體會報告如下。
1、臨床資料
1.1一般資料本組42例患者(42眼)。男25例，59.52%;女17例，40.48%。年齡13 5歲。平均53.4歲。其中外傷性視網膜脫離患者11例。占26.19o,6：糖尿病增殖性視網膜脫離26例，占61.9%;病理性近視3例，占7.1%;其他2例。占4.76%。
1.2手術方法均采用球后局部浸潤麻醉。所有患者均采用經典的經睫狀體平坦部三切口玻璃體手術。切除玻璃體積血及玻璃體。在行眼內的膜分離、增殖膜剝除后，術中注人過氟化碳液體(重水)。視網膜平復后應用眼內激光，術畢注入膨脹氣體或硅油。
1.3結果術后隨訪6~12個月。術后37眼視網膜脫離患者均解剖復位，復位率88-1%。2眼術后6個月硅油取出后復發視網膜脫離，再次行玻璃體切除及硅油填充并視網膜光凝。此后硅油尚未取出。未復位5眼包括糖尿病牽拉性視網膜脫離3眼，巨大裂孔1眼，眼內炎1眼。術后35眼視力較術前提高.7眼保持術前視力。
2、護理體會
2.1術前心理護理視網膜脫離是嚴重的眼部疾病，病情復雜手術時間久，往往有患者已經歷了數次手術，視力恢復不理想.對手術產生恐懼和悲觀情緒。護理人員及時了解手術患者的心理狀態，多與患者交流，詳細介紹病情，介紹手術儀器的先進性及手術的可靠性，增強患者對手術醫生的信心。說明玻璃體手術是目前治療復雜視網膜脫離的有效方法，介紹手術大概經過及配合要求，特別要講述使患者保持手術姿勢的重要性.想活動頭部時必須要先得到手術醫生的許可。否則可能會造成不良后果。告訴患者術中可能出現的不適，耐心解答患者的提問，介紹手術成功的病例，同時也將手術時間長、術后恢復慢、術后反應重等特點及治療措施告訴患者，讓其有充分的心理準備，增強信心，消除恐懼，積極配合醫生手術。
2，2術前準備協助患者做好術前準備，積極預防上呼吸道感染.避免術中咳嗽引起的手術意外，嚴重的咳嗽還可以影響到手術后切口的愈合或引起眼內出血。囑患者臥床休息，除必要的檢查外，避免劇烈活動，防止視網膜脫離范圍擴大，或引起玻璃體出血。術前3d予抗生素眼水滴眼，術前一天沖洗淚道及結膜囊，減少感染的機率。術前30rain散大術眼瞳孑L.復測血壓，常規執行術前用藥醫囑。
2.3術后的護理術后護理和手術一樣同樣是手術成功的關鍵。對于視網膜脫離患者，不同的情況術后護理也不盡相同。術后正確體位的控制就是手術成功的關鍵m。對于眼內注入了膨脹氣體(C3F8)或硅油患者，術后及時與手術醫生交流，了解手術過程，裂孔的位置，估計可能的預后。給予患者保持網膜裂孔始終處于最高位的體位，使氣體或硅油能頂壓病變視網膜.促使視網膜下液吸收和裂孔的封閉，以利于病變視網膜愈合。具體有以下5種常見體位：面朝下體位、半靠位、側臥位、頭低位、交替體位(采用坐位與俯臥位交替的體位)。根據醫生的意見及時調整患者的體位，但一定明確要求患者禁止仰臥位，以免膨脹氣體和硅油頂壓晶體和虹膜，誘發青光眼，或者液體進入未封閉的網膜裂孔下，使手術失敗。護士要加強巡視病房，協助生活護理，體位出現偏離及時矯正。對于老年及伴有心肺疾病的患者，需要定時幫助患者變更適當體位，并注意血壓和心率的變化。體位堅持的時間必須嚴格保持5~7d(裂孔封閉一般5-7a)，一定要強調在術后早期嚴格限制體位，每天至少保持18h，盡量少下床活動 需要保持特殊體位的時間因眼內填充物類型不同而有所區別.如全氟丙烷注入患者通常需堅持體位1個月左右。
2.4術后疼痛的護理玻璃體手術是創傷比較大的一種復雜眼科手術.術后麻藥失效后會出現局部疼痛，特別是注入膨脹氣體患者，24h氣體膨脹達到高峰121。如術中氣體濃度過大或者量過多，使眼壓急劇升高，患者會出現眼球、頭部劇痛.伴惡心、嘔吐。或者硅油注入過多，及硅油泡引起瞳孑L阻滯均可以引起眼壓升高，故術后24h要密切注意患者疼痛的變化.向患者解釋疼痛的規律，專科護士要區別傷1：3疼痛與高眼壓.眼壓升高表現為術眼脹痛，伴同側頭部疼痛，并有惡心、嘔吐等伴隨癥狀，對一般止痛藥不敏感。如疼痛不能緩解或持續加重，要及時向醫生反映情況。遵照醫囑予以降眼壓處理.并密切監測患者眼壓、生命體征，注意患者有無肢體發麻.尿潴留等情況。在確診不是高眼壓的情況下.及時對癥處理，保持安靜舒適的環境，與患者進行有興趣的交流.轉移其注意力，提高耐受性。
2.5術后預防并發癥的護理 由于長時間被動體位，活動受限，腸蠕動減弱，注意保持大便通暢，術后3d給予軟食，柳州醫學2012年第25卷第2期(總第97期)減少咀嚼運動引起的疼痛，術后7d方可洗頭并避免頭部過大的震動，以利于視網膜復位，防止視網膜脫離復發和創口裂開，同時要矚患者避免咳嗽，如有咳嗽要盡快處理。配合醫生做好相應治療及處理，滴眼藥水時注意觀察切口、敷料情況及有無分泌物及其顏色與粘稠度。
2.6 出院指導① 定期復診，出院后遵照醫生醫囑定期于1周、半月、1個月、3個月，半年復診一次，如有不適及時復診，如突然出現視力減退，眼前有閃光感或黑影，以及疼痛，眼紅等，應及時來院診治。② 指導患者使用出院帶藥及用藥注意事項。③ 囑患者6個月內禁止搬重物和盡量避免頭部劇烈晃動。④ 特別強調的是術后注入氣體的患者在氣體未吸收之前應避免搭乘飛機。以免在飛機迅速上升過程大氣壓降低導致眼內氣泡體積增加使眼壓增高[31。
3、討論
視網膜脫離是眼科中致盲率極高的疾病之一， 目前玻璃體手術是治療視網膜脫離的主要方法。由于該手術復雜，術中注入了硅油或氣體，對視網膜復位至關重要，但同時也可因眼壓升高引起青光眼甚至中央動脈阻塞，或因體位不當引起角膜內皮失代償及晶體后囊下混渾濁等并發癥 .術后并發癥多且與臨床護理密切相關嘲.術后護理和手術一樣同樣是手術成功的關鍵。術后給于合理的護理，手術眼反應小、恢復快，能減輕患者痛苦和相對縮短住院日期161，最大限度的提高患者視力，減少術后并發癥的發生，取得很好的社會效益與經濟效益。因此，專科護士應具備專業的知識，指導患者做好術前準備及堅持正確的體位，術后密切觀察眼壓，配合醫生做好并發癥的觀察與護理，對促進患者的康復至關重要。
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