循證藥學(xué)與抗菌用藥管理分析
引言
當(dāng)前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院普遍存在著濫用抗菌藥的情況，這不但容易使病原體產(chǎn)生耐藥性，影響患者的身體健康，同時(shí)也會(huì)造成一些疾病無(wú)藥可醫(yī)，如過(guò)去肆虐世界的“非典(耐藥菌MRSA)”，以及近些年來(lái)引起廣泛關(guān)注的“超級(jí)細(xì)菌(NDM-1基因的泛耐藥菌)”等。為了更好地維護(hù)人民群眾的健康安全，必須加強(qiáng)對(duì)抗菌用藥的管理，而引入循證藥學(xué)就是其中非常有效的措施。
一、循證藥學(xué)簡(jiǎn)介
了解循證藥學(xué)之前必須介紹下循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)通常來(lái)說(shuō)指的是有意識(shí)，明確并慎重地利用目前最先進(jìn)、最有效的證據(jù)或信息，同時(shí)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人的技能和經(jīng)驗(yàn)，在充分考慮到病人愿望的基礎(chǔ)上制定出病人的診治方案。循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展源于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的各種局限性(見表1)，而循證藥學(xué)則是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，因此兩者的基本理念的是相同的[1]。循證藥學(xué)指的是系統(tǒng)、嚴(yán)格地評(píng)價(jià)各類藥學(xué)的研究結(jié)果，掌握最佳藥學(xué)證據(jù)，并將它們合理地用于對(duì)患者開展的各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)上。從這個(gè)定義中就可以知道，循證藥學(xué)的實(shí)施過(guò)程有兩步：首先是尋證。通過(guò)全面、科學(xué)地檢索各種有關(guān)文獻(xiàn)，并用標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的方法對(duì)這些文獻(xiàn)做出評(píng)價(jià)，進(jìn)而獲得真實(shí)、可靠的結(jié)論;其次是應(yīng)用。將所獲得的結(jié)論合理、準(zhǔn)確地用于臨床實(shí)踐上。
循證藥學(xué)的核心理念就是用科學(xué)的用藥來(lái)取代傳統(tǒng)的用藥，以最大程度地減少藥品的盲目使用，提高患者藥物治療的效果和安全性，最終實(shí)現(xiàn)患者用藥安全有效和經(jīng)濟(jì)合理的目標(biāo)。從當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)抗菌藥的使用情況來(lái)看，引入循證藥學(xué)的方法能夠更好地保證抗菌藥物使用的科學(xué)、有效和規(guī)范，是當(dāng)前管理抗菌用藥最有效的方法。
二、當(dāng)前國(guó)內(nèi)抗菌藥物使用中存在的主要問(wèn)題
雖然我國(guó)很早之前就已經(jīng)頒布了相關(guān)的條例來(lái)規(guī)范抗菌藥物的使用，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)在抗菌藥物的使用上問(wèn)題仍然很突出，主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：
(1)不必要的預(yù)防性用藥過(guò)多。這方面的情況最突出的莫過(guò)于抗生素的使用上，很多醫(yī)院對(duì)抗生素的使用盲目追求進(jìn)口的，新出的，而且價(jià)格越貴越好，而對(duì)于必要的病原學(xué)檢查卻非常漠視。像有的時(shí)候用藥前需要先檢查痰液，由于痰液標(biāo)本的培養(yǎng)通常都需要幾天的時(shí)間，不少門診病患由于各種原因無(wú)法等那么長(zhǎng)的時(shí)間，而如果這時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)黃痰、白細(xì)胞增高的情況，醫(yī)生往往就會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行為患者選用抗生素[2]。而對(duì)于那些可以等的住院患者，醫(yī)生為了保證療效，往往也會(huì)選用效果更強(qiáng)、更猛的抗生素。
(2)用藥劑量過(guò)大，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這種情況常出現(xiàn)于呼吸科、急癥室等醫(yī)院部門以及基層醫(yī)院里。不少患者由于不懂用藥常識(shí)，即使感冒、發(fā)燒也要求醫(yī)生開抗菌藥，而且劑量要盡量大一些，一些醫(yī)生也順應(yīng)病患的要求給他們開了抗菌藥，結(jié)果因藥物依賴導(dǎo)致的耐藥性不良反應(yīng)不斷增多。另外，即使是必要的用藥，也存在著用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題，這方面蔡惠惠有對(duì)3種清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，見表2。
表中三種手術(shù)平均用藥時(shí)間已經(jīng)達(dá)到了5.37d，而且每種手術(shù)的時(shí)間也都超過(guò)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求的抗菌藥有效覆蓋時(shí)間不超過(guò)48h的規(guī)定，明顯存在著用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。
(3)部分醫(yī)藥工作者仍然根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，沒(méi)有進(jìn)行必要的藥敏試驗(yàn)。雖然憑經(jīng)驗(yàn)用藥很多時(shí)候可以有效治愈疾病，而且它也是循證藥學(xué)的一個(gè)重要組成部分，但只憑經(jīng)驗(yàn)用藥容易引發(fā)各種用藥不規(guī)范的問(wèn)題，也會(huì)影響藥物的治療效果。而且循證藥學(xué)的核心之一就是要保證用藥的科學(xué)性和有效性，因此抗菌藥使用時(shí)的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是必要的，也符合循證藥學(xué)的基本原則。
三、循證藥學(xué)在抗菌用藥管理上的應(yīng)用
3.1 新藥準(zhǔn)入階段
很多時(shí)候新引入的抗菌用藥很難知道它是否有所宣傳的療效，有沒(méi)有比現(xiàn)在用的抗菌藥效果更好，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)等等，這些往往缺乏直接的證據(jù)來(lái)證實(shí)。這時(shí)候可用循證藥學(xué)Meta分析方法通過(guò)當(dāng)前掌握的相關(guān)抗菌用藥的研究資料進(jìn)行綜合的分析和評(píng)價(jià)，以獲得更全面、更準(zhǔn)確的證據(jù)和信息。
3.2 藥房的規(guī)范化管理階段
抗菌藥物在引入醫(yī)院的藥房后，可以引入循證藥學(xué)的研究方法來(lái)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)化的管理。具體操作方面，首先是要建立抗菌藥物的基礎(chǔ)管理原始流，對(duì)該類藥物設(shè)計(jì)統(tǒng)一的原始記錄項(xiàng)，這樣就能夠科學(xué)、全面地記錄這些藥物的資料，它們可以作為抗菌類藥物的原始資料和數(shù)據(jù)。接著是使用合作分析的方法，對(duì)所記錄和收集的原始資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)、完整、深入的綜合分析，找出這些抗菌藥物的共性和個(gè)性問(wèn)題，以此為基礎(chǔ)，從共性問(wèn)題部分進(jìn)一步研究找出它們的內(nèi)在規(guī)律，并針對(duì)性地制定解決的方案和措施，同時(shí)也進(jìn)一步完善抗菌類用藥的管理制度。
3.3 臨床用藥階段
臨床醫(yī)師和藥師在使用抗菌藥物給患者進(jìn)行治療時(shí)要結(jié)合不同患者的具體情況，根據(jù)循證藥學(xué)的原理搜集各種相關(guān)的證據(jù)，并以此為基礎(chǔ)為患者設(shè)計(jì)更加合理的個(gè)性化給藥方案，在治療結(jié)束后及時(shí)歸納總結(jié)。
四、結(jié)語(yǔ)
在當(dāng)前人們對(duì)藥物的各種毒副作用越來(lái)越關(guān)注的環(huán)境下，抗菌藥物作為臨床上使用最廣泛的藥物之一，其用藥管理更是其中關(guān)注的焦點(diǎn)。為不斷提高抗菌用藥的管理水平，必須引入循證藥學(xué)這一行之有效的方法，通過(guò)它在抗菌用藥管理各方面的結(jié)合應(yīng)用，必將極大地推動(dòng)抗菌用藥管理的科學(xué)化和規(guī)范化。
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