淺析疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立及應(yīng)用論文
近年來，在骨科病房中開展疼痛管理逐漸普及。我院自2010年起開展骨科無痛病房護(hù)理工作模式，并在此基礎(chǔ)上開展疼痛�？谱o(hù)理，取得較好的效果。然而，骨科疼痛管理質(zhì)量相對依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理者對疼痛的重視程度，缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)以及評價(jià)疼痛護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)。為此，我們在分析骨科病房疼痛管理中存在問題的基礎(chǔ)上，建立了一套疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，旨在對疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)的管理，在骨科病房疼痛管理中取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立
1.1 文獻(xiàn)分析
查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)疼痛護(hù)理質(zhì)量管理的文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)限為2008年1月至2012年5月。關(guān)鍵詞：疼痛管理，護(hù)理質(zhì)量，評價(jià)指標(biāo)。共檢索出31篇文獻(xiàn)，查閱原文，篩選出密切相關(guān)的文獻(xiàn)11篇，其中報(bào)道疼痛護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)0篇。報(bào)道疼痛護(hù)理質(zhì)量管理中存在的常見問題包括：①疼痛護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)未形成系統(tǒng)、規(guī)范，欠缺持續(xù)性教育。②評估-干預(yù)-效果評價(jià)的疼痛控制程序未能有效實(shí)施，特別是疼痛評估不夠準(zhǔn)確、客觀。③管理評價(jià)多用患者的疼痛控制情況、疼痛緩解的滿意度來反映，注重終末質(zhì)量評價(jià)，缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)。
1.2 現(xiàn)狀調(diào)查
對2012年6～12月在我院顯微創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)外科住院患者的疼痛護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)士的疼痛知識與態(tài)度、護(hù)士培訓(xùn)、疼痛控制程序的實(shí)施、疼痛管理等。存在的問題包括：①護(hù)士長定期對疼痛管理的總結(jié)與反饋欠科學(xué)、系統(tǒng)。雖然護(hù)士長在曰常管理中會關(guān)注患者的疼痛控制質(zhì)量，如疼痛護(hù)理文件書寫的質(zhì)量、疼痛護(hù)理措施實(shí)施情況、患者對疼痛控制的滿意度，但多數(shù)納入病房管理質(zhì)量的指標(biāo)以護(hù)理表格書寫合格率、特級和一級護(hù)理合格率、整體滿意度等反映，無細(xì)化的疼痛護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。②不同層次護(hù)士進(jìn)行疼痛護(hù)理時(shí)質(zhì)量偏差較大。由于新護(hù)士到崗、護(hù)理人員流動、學(xué)生、進(jìn)修生參與疼痛護(hù)理等因素，疼痛知識與態(tài)度欠缺，進(jìn)行患者疼痛評估不夠準(zhǔn)確、客觀，疼痛護(hù)理措施不夠及時(shí)、全面，導(dǎo)致患者疼痛未能得到及時(shí)、有效的緩解。
1.3 指標(biāo)建立
由科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長、疼痛專科護(hù)士、個(gè)案管理員、護(hù)理組長共7名組成質(zhì)量管理小組。通過查閱《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)評審標(biāo)準(zhǔn)、美國疼痛協(xié)會急性疼痛管理質(zhì)量評價(jià)體系、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨科常見疼痛的專家處理建議》，以及以“�？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”及“�？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”為主題詞的文獻(xiàn)等，初步制訂疼痛護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。通過臨床調(diào)研，按患者入院^術(shù)前評估與護(hù)理—術(shù)后護(hù)理觀察、疼痛干預(yù)^出院的護(hù)理行為與方式的臨床流程，篩選出疼痛評估準(zhǔn)確率、病情觀察及時(shí)率、護(hù)理記錄合格率、疼痛干預(yù)有效率、疼痛控制滿意度共5項(xiàng)反映疼痛護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。最后通過目的抽樣方法，選擇20名專家組成核心討論組成員，討論分析各項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)涵及其計(jì)算公式，對不足之處進(jìn)行補(bǔ)充和完善，確定指標(biāo)評價(jià)方法。
疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)涵如下。
(1)疼痛評估準(zhǔn)確性
包括疼痛評估內(nèi)容、方法和結(jié)果的準(zhǔn)確性3個(gè)二級指標(biāo)，評價(jià)護(hù)士進(jìn)行疼痛評估時(shí)是否包括評估日期、時(shí)間、部位、疼痛評分、持續(xù)時(shí)間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應(yīng)等內(nèi)容；能否準(zhǔn)確使用由數(shù)字評定量表（NumericalRat?ingScale，NRS)、詞語描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS)和修訂版面部表情疼痛量表（FacesPainScaleRevised，F(xiàn)PS-R)三者合并制成的“簡易疼痛評估尺”進(jìn)行評估；疼痛評估結(jié)果是否準(zhǔn)確。
(2)疼痛病情觀察及時(shí)性
指護(hù)士進(jìn)行疼痛評估的頻率正確，在患者入院8h內(nèi)完成首次評估，手術(shù)后評估麻醉是否失效，失效后根據(jù)麻醉方式由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面評估。如氣管內(nèi)麻醉患者每小時(shí)評估1次，共評估4次；硬膜外麻醉、腰麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小時(shí)評估1次，共評估3次；對于疼痛評估為5分者，在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后評估1次（靜脈或肌內(nèi)注射后30min，口服藥后1h)，然后每4h對患者進(jìn)行1次評估，直至疼痛評估<5分；能及時(shí)判斷疼痛異常，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
(3)疼痛護(hù)理記錄質(zhì)量
指疼痛相關(guān)護(hù)理記錄是否全面準(zhǔn)確、連續(xù)、動態(tài)。全面準(zhǔn)確指無缺項(xiàng)，完整，符合病情，字跡清晰，無刮、粘、涂等痕跡，格式符合要求；連續(xù)指記錄患者疼痛情況，護(hù)理措施有針對性，有記錄疼痛護(hù)理效果；動態(tài)指動態(tài)記錄患者疼痛變化，適時(shí)進(jìn)行相應(yīng)健康宣教記錄。制訂細(xì)化的疼痛護(hù)理記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，評分為95分的護(hù)理記錄判斷疼痛護(hù)理記錄合格。
(4)疼痛干預(yù)有效性
包括3個(gè)二級指標(biāo)，分別是：患者的疼痛評分矣3分，24h疼痛頻率矣3次，24h內(nèi)需要止痛解救藥物矣3次，3個(gè)指標(biāo)同時(shí)滿足則判斷疼痛干預(yù)有效。
(5)疼痛管理滿意度
采用《患者對疼痛管理的滿意度問卷》（修訂版）評價(jià)患者對疼痛治療方式、住院期間疼痛照顧以及對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。
疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算公式：疼痛評估準(zhǔn)確率和疼痛病情觀察及時(shí)率指評估準(zhǔn)確、觀察及時(shí)的護(hù)士人數(shù)占抽查總?cè)藬?shù)的百分率；疼痛護(hù)理記錄合格率、疼痛干預(yù)有效率、疼痛控制滿意度分別指護(hù)理記錄合格、疼痛干預(yù)有效、疼痛控制滿意的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分率。
2.疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用
2.1 疼痛護(hù)理質(zhì)量評價(jià)與指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的建立
2013年1～6月，由質(zhì)量管理小組成員（質(zhì)檢員）使用疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對顯微創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)外科病房疼痛護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)并填寫記錄表。每周2次現(xiàn)場檢查，由質(zhì)檢員抽查至少5名責(zé)任護(hù)士，分別對至少5例術(shù)后當(dāng)天的患者進(jìn)行床邊查房，檢查護(hù)士疼痛評估內(nèi)容是否全面、方法是否正確、結(jié)果與質(zhì)檢員評估結(jié)果是否一致;通過查閱護(hù)理記錄、訪談患者及其家屬，評價(jià)疼痛病情觀察的及時(shí)性。每周抽查10份手術(shù)患者出院病歷的護(hù)理記錄，對疼痛相關(guān)護(hù)理記錄進(jìn)行評分；通過查閱病歷資料中臨時(shí)用藥和疼痛評估的分值，評價(jià)疼痛干預(yù)的有效性。另外，隨機(jī)抽查術(shù)后出院患者，采用《患者對疼痛管理的滿意度問卷》(修訂版)評估其疼痛管理滿意度。護(hù)士長每月錄入質(zhì)量評價(jià)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。
2.2 以數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)
每個(gè)月末，質(zhì)量管理小組對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用魚骨圖分析法找出影響疼痛護(hù)理質(zhì)量的末端原因，進(jìn)行要因確認(rèn)后，制訂并實(shí)施改進(jìn)措施，持續(xù)追蹤改進(jìn)效果。例如，2013年3月的指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示，疼痛干預(yù)有效率為85.56%，低于以往平均水平。要因確認(rèn)發(fā)現(xiàn)，影響質(zhì)量的末端原因包括：①新到崗的進(jìn)修醫(yī)生、輪科醫(yī)生較多，對無痛病房的管理不夠了解，對規(guī)范化疼痛治療方案不夠熟悉。②護(hù)士疼痛評估時(shí)機(jī)掌握不好，對患者進(jìn)行疼痛干預(yù)后未及時(shí)評估、反饋干預(yù)效果。改進(jìn)措施包括：①護(hù)士長加強(qiáng)與醫(yī)療區(qū)長溝通，護(hù)士長向新到崗醫(yī)生介紹無痛病房知識，發(fā)放“無痛病房醫(yī)護(hù)告知書”，使其盡快掌握無痛病房工作規(guī)程。②當(dāng)新護(hù)士、學(xué)生、進(jìn)修生到崗時(shí)，由�？谱o(hù)士調(diào)查其疼痛知識與態(tài)度，組織小課培訓(xùn)，并由導(dǎo)師進(jìn)行一對一指導(dǎo)，提高其疼痛護(hù)理能力。③每季度在護(hù)士職責(zé)審核時(shí)，增加疼痛護(hù)理工作專項(xiàng)審核，審核內(nèi)容包括疼痛評估、疼痛干預(yù)與效果、疼痛健康教育、疼痛人文素質(zhì)4個(gè)部分，疼痛護(hù)理工作審核成績與績效、評優(yōu)掛鉤。在改進(jìn)過程中，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士長有為收集數(shù)據(jù)而收集的現(xiàn)象，缺乏現(xiàn)場管理的意識與方法。我們制訂現(xiàn)場管理中疼痛護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)容與流程，檢查并指導(dǎo)護(hù)士，以提高護(hù)士的專業(yè)知識及觀察問題的能力和判斷能力，培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士或個(gè)案管理員的疼痛管理臨床思維。
3.效果
2013年1～6月，共現(xiàn)場抽查護(hù)士125人次，訪談患者125例，查閱出院病歷360份，回收有效的《患者對疼痛管理的滿意度問卷》360份。比較在疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理開始實(shí)施時(shí)（2013年1月）和實(shí)施半年后(2013年6月）的效果：疼痛評估準(zhǔn)確率分別為92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情觀察及時(shí)率分別為89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛護(hù)理記錄合格率分別為90.00%(36/40)和97.50%(39/40);疼痛干預(yù)有效率分別為87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理滿意度分別為93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同時(shí)，所有病歷均記錄了疼痛狀況；全部均采用簡易疼痛評估尺記錄疼痛強(qiáng)度；所有患者實(shí)現(xiàn)定時(shí)應(yīng)用止痛藥物來治療疼痛。
4.討論
4.1 疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)改變了原有疼痛管理質(zhì)量評價(jià)的方式
評價(jià)指標(biāo)是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。但以往的疼痛管理質(zhì)量評價(jià)多憑借經(jīng)驗(yàn)和印象進(jìn)行評價(jià)，與其他的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)存在交叉、重復(fù)，未能全面、系統(tǒng)地反映疼痛管理的質(zhì)量。而采用我們建立的疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，管理者在檢查護(hù)士疼痛護(hù)理做得怎樣的同時(shí)，能及時(shí)測量與觀察疼痛評估準(zhǔn)確率、疼痛病情觀察準(zhǔn)確率過程指標(biāo)，也能測量疼痛干預(yù)有效率、護(hù)理記錄合格率等終末質(zhì)量指標(biāo)，科學(xué)動態(tài)地反映疼痛護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果，實(shí)現(xiàn)了多角度全面評價(jià)疼痛護(hù)理質(zhì)量，起到了導(dǎo)向作用。
實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，評價(jià)者進(jìn)行評價(jià)的時(shí)機(jī)不同，會影響評價(jià)結(jié)果的正確判斷。例如，評價(jià)者在護(hù)士已完成患者疼痛評估時(shí)，運(yùn)用個(gè)案追蹤方法，詢問患者過去時(shí)間內(nèi)護(hù)士進(jìn)行疼痛評估的情況，容易造成主觀判斷。因此，建議進(jìn)行過程指標(biāo)收集時(shí)，盡量采用現(xiàn)場抽查的方式獲得數(shù)據(jù)，保持不同評價(jià)者評價(jià)結(jié)果的同質(zhì)性。另外，護(hù)士長進(jìn)行現(xiàn)場管理時(shí)，抽查對象大多為低年資護(hù)士，造成結(jié)果偏倚。經(jīng)組織學(xué)習(xí)現(xiàn)場調(diào)查的方法與注意事項(xiàng)后，評價(jià)者做到了靈活運(yùn)用現(xiàn)場調(diào)查的方法。
4.2 疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了疼痛護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化
護(hù)理工作狀況直接影響著疼痛管理的質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識和積極的疼痛管理態(tài)度。有研究表明，相當(dāng)一部分護(hù)士是在疼痛出現(xiàn)后才給予被動的疼痛處理。一方面，反映護(hù)士的疼痛相關(guān)知識與態(tài)度不足，另一方面，也反映疼痛管理質(zhì)量評價(jià)不夠系統(tǒng)、規(guī)范，對疼痛護(hù)理行為無約束與指引作用。我們將5項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)納入日常疼痛管理，緊緊圍繞了疼痛護(hù)理工作內(nèi)容，每一項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容的詳細(xì)說明即是疼痛護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，起到了約束與指導(dǎo)護(hù)理評估、干預(yù)的作用，使護(hù)士提供疼痛護(hù)理不是盲目的、自發(fā)的，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛管理中存在的偏差，也有助于護(hù)士糾正自身存在的偏差，實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，護(hù)士能將疼痛護(hù)理質(zhì)量及時(shí)反饋給醫(yī)療組，為醫(yī)生提供第一手臨床資料，及時(shí)評價(jià)疼痛治療的效果。下一步，我們將根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容的詳細(xì)說明，制訂集束化綜合護(hù)理方案，使疼痛護(hù)理質(zhì)量得到更好的提高。
4.3 疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)現(xiàn)了定量反映持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的成效
美國疼痛協(xié)會提出，通過質(zhì)量改進(jìn)可以改善疼痛管理。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)作為護(hù)理管理的核心，疼痛護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)需注重基于數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)過程。本研究結(jié)果表明，疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)能定量反映疼痛護(hù)理質(zhì)量，另外，通過持續(xù)監(jiān)測，定期分析，能定量反映持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的成效。下一步，我們將根據(jù)1年來監(jiān)測的結(jié)果確定本單元的目標(biāo)值，更好地評價(jià)疼痛護(hù)理質(zhì)量。
5.建議
建立科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，將醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與患者標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，使評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更適應(yīng)“以患者為中心”的管理模式，以進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究雖然取得了一定的效果，但由于只限于骨科病房使用，且實(shí)施時(shí)間短，有一定的局限性。今后需在進(jìn)一步推廣使用過程中，檢驗(yàn)指標(biāo)的靈敏度、適用性，以更好地提高疼痛護(hù)理管理質(zhì)量。
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