肺炎病人中護(hù)理干預(yù)論文
第1篇：肺炎病人中護(hù)理干預(yù)論文
為搶救危重病人，機(jī)械通氣在治療呼吸衰竭中己廣泛應(yīng)用，用以糾正各種原因造成的呼吸停止或呼吸衰竭，從而支持呼吸和循環(huán)功能，保持重要臟器的血氧供應(yīng)。在臨床觀察中，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生是保證機(jī)械通氣正常運(yùn)行的重要條件，也是能否撤離呼吸機(jī)，使病人安全度過危險期的先決條件。現(xiàn)將40例氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣病人的護(hù)理總結(jié)如下.
1臨床資料
我科2009年1月一2011年4月共為40例病人實(shí)施了機(jī)械通氣治療，其中男22例，女18例；年齡30歲～90歲；心力衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病（COPD)15例，腦外傷5例，有毒氣體中毒1例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例，重癥肺炎2例；22例行有創(chuàng)通氣18例行無創(chuàng)通氣；呼吸機(jī)使用時間最短4d最長14個月。經(jīng)積極治療和護(hù)理，有2例因病人自身感染嚴(yán)重發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，其余均得到滿意的療效。
2護(hù)理
2.1積極治療原發(fā)病，進(jìn)行全身支持療法機(jī)械通氣病人均伴有不同程度的營養(yǎng)不良，是由于激素釋放增加而干擾代謝，且通過細(xì)胞因子介導(dǎo)，引起蛋白質(zhì)代謝異常和負(fù)氮平衡，最終導(dǎo)致全身營養(yǎng)不良甚至耗竭。長期應(yīng)用呼吸機(jī)病人，由于人工氣道的存在，多數(shù)并發(fā)感染，使代謝加快，營養(yǎng)需求增加，當(dāng)營養(yǎng)不足時，機(jī)體通過分解肌肉來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降。而營養(yǎng)過度，尤其是糖類過多攝入，會增加二氧化碳生成，導(dǎo)致二氧化碳分壓增高，從而增加肺通氣負(fù)荷和耗氧。因此，凡采用機(jī)械通氣治療的病人應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，必要時可實(shí)行腸外營養(yǎng)或胃管鼻飼以糾正負(fù)氮平衡，維持或糾正電解質(zhì)、酸堿平衡。
2.2對環(huán)境的要求房間要每日通風(fēng)1次或2次，每次不少于30min空氣滅菌凈化機(jī)8hi消毒1次病房，每次不少于30min。氣溫寒冷不能開窗時，可每隔4h～6h進(jìn)行空氣凈化消毒1次.用含氯消毒液拖地和擦拭消毒病床，每班1次，室溫保持在18℃～22℃，濕度為60%～70%。工作人員進(jìn)入病房要戴口罩、帽子，換消毒好的鞋，進(jìn)行操作要洗手、戴手套，特殊感染病人要嚴(yán)格進(jìn)行床邊隔離。生活垃圾及醫(yī)用垃圾嚴(yán)格分開放置，定期對病房的床頭柜、病床、門把手、呼吸機(jī)管路以及醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測。
2.3做好呼吸機(jī)管道和氣管切開護(hù)理呼吸機(jī)管道常規(guī)4d更換1次，有污染則隨時更換。機(jī)械通氣管道的污染與下呼吸道感染有顯著的相關(guān)性，需對呼吸機(jī)管路及濕化罐用消毒液擦拭每天2次或3次，另備用全套管路，3d～7d更換U次。
2.3.1利用濕化罐加濕進(jìn)行呼吸道濕化正常情況下機(jī)體吸入的氣體先由上呼吸道加溫、加濕，到達(dá)氣管時己經(jīng)接近體溫并飽含了水蒸氣。然而氣管切開的病人失去了上述功能，利用呼吸機(jī)加熱濕化罐內(nèi)的蒸餾水，能使進(jìn)入呼吸道內(nèi)的氣體溫度保持在32℃～36℃的濕度在60%～70%，達(dá)到維持氣管內(nèi)膜纖毛運(yùn)動的生理要求，保證了下呼吸道黏膜的正常功能。因而要經(jīng)常保持濕化罐內(nèi)蒸餾水在水位線，做到及時添加與更換。
2.3.2氣管內(nèi)滴藥氣管內(nèi)滴藥用生理鹽水1mL～2mL加有效抗生素與糜蛋白酶每隔1h～2h滴入。
2.3.3固定好氣管管套由于管套對病人咽喉、聲門和氣管黏膜的刺激，容易導(dǎo)致氣管套管上下移動，甚至脫出造成感染。選擇黏性較好的膠布固定，每班檢查插管外露情況，做好標(biāo)記。如外露增加，切勿隨便往回送插，注意膠布有無弄濕、污染、松脫，若有，應(yīng)及時更換。
2.3.4正確吸痰吸痰指證：①病人呼吸時對呼吸機(jī)有抵抗，咳嗽或肺部聽診時有痰鳴聲；②呼吸機(jī)送氣壓力增高；③血氧分壓和血氧飽和度下降。掌握好吸痰方法，選擇適宜的吸痰管，操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，戴手套，一般吸痰做到一人一次一管。我科采用密閉式吸痰管，并定期更換，每周1次，操作時邊提邊吸，并旋轉(zhuǎn)吸痰管。同時叩擊背部，囑病人咳嗽，排痰效果更佳。兩次吸痰間隔時間>3s—般情況下0.h～2.0h吸痰1次，盡量避開餐后30min吸痰應(yīng)抬高床頭30°～45°，防止食物反流引起誤吸。
2.3.5氣囊管理固定好插管的頸部系帶，松緊適宜，每曰更換切口處敷料2次，如有滲出，及時清除分泌物，隨時更換，防止切口感染。氣囊3h～4h放氣1次，待3min～5min再充氣5mL～10mL，防止氣囊對氣管內(nèi)造成壓力性損傷而發(fā)生壞死。2.4病情觀察觀察病人意識、呼吸、體溫、血?dú)夥治觥⒛蛞骸⑻狄骸⒀鲃恿W(xué)等。傾聽呼吸機(jī)報警聲，做到及早發(fā)現(xiàn)，對癥處理，保證各管道暢通無阻，人機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時尋找原因。如痰堵未及時清除，分泌物大塊堵塞不能吸出，應(yīng)立即用纖維支氣管鏡吸引沖洗。
2.4心理護(hù)理陌生的環(huán)境、人工氣道的建立、各種管道的不適、病人對疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的擔(dān)心，使病人出現(xiàn)不同程度的.焦慮、煩躁、悲觀等情緒。為此護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理，關(guān)心、呵護(hù)病人，以高度的責(zé)任心、嫻熟的操作技能[7]，解除病人的不安與痛苦，主動與病人交流，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3小結(jié)
通過實(shí)踐，機(jī)械通氣中預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施是否得當(dāng)直接關(guān)系到呼吸機(jī)的效果，做好預(yù)防措施對保證呼吸機(jī)通暢、氣體充分交換至關(guān)重要。同時做好氣囊管理對保護(hù)氣管內(nèi)膜有重要的作用，應(yīng)強(qiáng)化對病原菌的檢測。工作人員的無菌觀念、人性化服務(wù)意識、敏銳的觀察判斷力、搶救病人的預(yù)見性、嫻熟的技能，對預(yù)防相關(guān)性肺炎起至關(guān)重要的作用。
第2篇：肺炎病人中護(hù)理干預(yù)論文
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation—associatedpneumoriaVAP)是機(jī)械通氣治療中一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAP的發(fā)病率各家報道不一，其發(fā)生率一般為7%～40%，有的報道高達(dá)70%，其病死率為40%～80%。我們通過對48例氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)病人的護(hù)理總結(jié)，認(rèn)為全面、細(xì)致的護(hù)理可大大降低VAP的發(fā)生率和死亡率。
1臨床資料
本組48例，其中男30例，女18例，年齡12～73歲，其中有機(jī)磷中毒21例，高血壓腦出血8例，重型腦外傷19例.并發(fā)呼吸道感染者36例，占75%，死于呼吸道感染2例，占8.33%。經(jīng)痰培養(yǎng)致病菌多為革蘭陰性桿菌，其中14例為銅綠假單孢菌，占38.89%。
2原因分析
2.1誤吸當(dāng)患者機(jī)械通氣時，吞咽反射、咳嗽反射及氣管壁纖毛活動功能減退，腺體增生，分泌物增多，導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細(xì)小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致呼吸道感染。
2.2呼吸道阻塞是造成呼吸道感染的最常見的原因。氣管插管后，呼吸道濕化、加溫作用喪失，加之機(jī)械通氣所致水出入量負(fù)平衡，使呼吸道分泌物干燥結(jié)痂，纖毛運(yùn)動減弱或消失而產(chǎn)生呼吸道阻塞；病人無力咳嗽或咳嗽反射消失，未能及時吸痰、翻身、叩背、有效引流痰液，使痰液不能排出，積聚于呼吸道內(nèi)，易引起呼吸道感染。
2.3呼吸道粘膜損傷氣管插管拔管技術(shù)不熟練，動作粗暴。選擇插管導(dǎo)管過粗。氣管套囊充氣壓力過大，時間過長。吸痰動作粗暴，吸力過大，時間過長。吸入氧氣未經(jīng)鼻咽部的濕化、加溫和過濾，直接進(jìn)入氣道，易引起呼吸道上皮細(xì)胞的損傷，使組織發(fā)生病理學(xué)改變，從而引起呼吸道上皮細(xì)胞功能的損傷，繼發(fā)呼吸道感染。
2.4醫(yī)源性感染氣管插管、吸痰等操作使呼吸道受污染的機(jī)會增加。呼吸機(jī)管道和濕化器管道易造成污染。無菌操作、消毒、隔離不嚴(yán)格造成交叉感染。冷凝液的吸入，由于氣管內(nèi)套管附近存有大量細(xì)菌，致使機(jī)械通氣環(huán)路中的冷凝液內(nèi)有大量細(xì)菌。
2.5常見誘因因病人長期臥床，加之應(yīng)用廣譜抗生素、激素等藥物，同時多數(shù)病人神志不清，本組病例昏迷病人占87.5%，不能由口進(jìn)食，只靠鼻飼流質(zhì)和靜脈營養(yǎng)，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，又因大量蛋白質(zhì)被消耗，使細(xì)菌吸附于呼吸道的管腔表面并自身包繞成為細(xì)菌性生物被膜（BF)繼發(fā)墜積性肺炎，出現(xiàn)難治性肺部感染，而氣管插管后失去了正常情況下上呼吸道對病原體的屏障作用，是BF形成的常見誘因。
3護(hù)理干預(yù)對策
3.1選擇適合氣管導(dǎo)管插管前首先根據(jù)病人體型選擇合適粗細(xì)的氣管導(dǎo)管；插管熟練、動作輕柔，避免損傷呼吸道粘膜。
3.2加強(qiáng)無菌操作嚴(yán)格消毒、隔離制度，避免交叉感染。ICU室內(nèi)保持空氣流通，定時通風(fēng)換氣，減少陪伴，室溫18～22℃，濕度50%～70%，每日用臭氧消毒機(jī)消毒30min定期作室內(nèi)空氣培養(yǎng)，檢測細(xì)菌密度，醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要認(rèn)真洗手。呼吸機(jī)各管道、霧化吸入器在使用前嚴(yán)格進(jìn)行消毒，并及時更換，一般每2d更換1次，“Y”形管以下與患者相接的管道每曰更換，以防吸入的氣體被細(xì)菌污染。嚴(yán)防呼吸機(jī)通氣環(huán)路中冷凝水的`吸入，在護(hù)理操作中應(yīng)及時倒掉呼吸機(jī)管道中的冷凝水，統(tǒng)一消毒處理，嚴(yán)禁將冷凝水引向濕化器，甚至患者的氣道中。加強(qiáng)口腔護(hù)理，首先清除口腔分泌物，用生理鹽水或洗必泰棉球清洗口腔，每日2次，觀察口腔粘膜有無破損與感染，遇有可疑應(yīng)做涂片及藥敏試驗(yàn)。
3.3呼吸道濕化加強(qiáng)呼吸道濕化的是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一，同時，良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的作用。濕化可使痰液稀釋，易于咯出，即使沒有咳嗽反射的昏迷病人也可靠活躍的纖毛運(yùn)動和積極的呼吸道吸引來保證有效的呼吸道分泌物引流。蒸氣加濕，即將水加熱后產(chǎn)生蒸氣混入吸入的氣體中，達(dá)到加溫、加濕的作用。濕化罐內(nèi)加入無菌蒸餾水適量，使其濕度保持在50%左右，保證吸入氣體（氣道口氣體）的溫度維持在32～35℃之間。氣管內(nèi)直接滴注，傳統(tǒng)的方法是將藥物加入生理鹽水中進(jìn)行濕化。但有關(guān)文獻(xiàn)報道，無菌蒸餾水和0.45%的鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管、肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在支氣管、肺泡內(nèi)形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，而0.45%的鹽水吸入后在氣管內(nèi)再濃縮使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。我們常用0.45%的鹽水內(nèi)加慶大霉素、〇-糜蛋白酶，在患者吸氣時，將濕化液沿導(dǎo)管內(nèi)壁緩慢滴入3～5ml，每1～2h1次；無菌蒸餾水屬于低滲溶液，刺激性強(qiáng)，多用于吸痰前的氣管滴入，以誘發(fā)咳嗽，促進(jìn)排痰，減少氣道阻力霧化吸入，霧化吸入可將濕化液撞擊成微粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道，用于預(yù)防治療呼吸道炎癥、稀釋痰液、促進(jìn)排痰，但長時間的霧化可致患者血氧分壓下降。為避免心肺功能損害的病人或血氧分壓低的患者霧化后缺氧，我們采用楊晶等提出的小霧量、短時間、間歇霧化法|91，每2hi霧化吸入10min霧化液為0.45%的鹽水內(nèi)加慶大霉素、a—糜蛋白酶，效果較為滿意。每日濕化液總量需根據(jù)病情、痰液粘稠度調(diào)整，一般每日在400ml左右。
3.4吸痰痰液有效引流，是保持呼吸道通暢，減少呼吸道感染的重要措施。首先通過霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥將藥液吸入支氣管、肺內(nèi)起到溶解、稀釋干燥痰液及殺菌作用，使粘液變稀易于吸出，然后協(xié)助病人翻身、叩背，使藥物與痰液充分接觸后發(fā)揮藥效。神志清者，協(xié)助病人進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，囑其用力咳嗽，每次吸痰均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，首先選用小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的一次性無菌吸痰管，吸痰管每次用1根，吸氣管內(nèi)的與吸口腔、咽、喉內(nèi)的吸痰管應(yīng)分開用。戴無菌手套的手持吸痰管，輕輕送入有痰部位，上提吸痰管同時左右旋轉(zhuǎn)抽吸，邊轉(zhuǎn)邊吸，遇阻力時關(guān)負(fù)壓，每次不超過15s，負(fù)壓不大于50mmHg—般兩次抽吸間隔時間在3miri以上。在吸痰前后應(yīng)加大氧濃度。如痰液過多，在兩次吸痰中間應(yīng)連接呼吸機(jī)呼吸10次后再吸引，以防缺氧。在護(hù)理過程中我們體會到：最有效的預(yù)防措施是，選擇密閉式氣管內(nèi)吸痰，它不僅有減少細(xì)菌擴(kuò)散和交叉感染的作用，而且還可預(yù)防因換氣中斷所致的缺氧。
3.5氣管導(dǎo)管套囊的管理為避免口、鼻、咽、喉分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，氣囊應(yīng)充氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內(nèi)壓力不大于2.7～4.0kPa為宜。漏氣或充氣不夠可致通氣不足，套囊過度充氣、時間過長，氣管粘膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。目前我們采用塑料制成的低壓套囊或內(nèi)填海綿的常壓套囊，并采用“最小漏氣技術(shù)”，即套囊注入的氣量以人工通氣時氣道膨脹而仍有少許漏氣為度，收到良好效果。
3.6營養(yǎng)及飲食護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施，每日總熱量應(yīng)維持在105～125kJ。通常采取全胃腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)，多數(shù)病人以鼻飼為主。鼻飼液為高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。鼻飼前徹底吸痰1次，并將氣管插管氣囊維持在充氣狀態(tài)，床頭抬高30°～4義借助重力作用減少食物返流，以利于胃排空。鼻飼過程和鼻飼后30miri內(nèi)盡量避免氣管內(nèi)吸痰，因吸痰可引發(fā)病人反射性咳嗽，增加腹壓，易誘發(fā)胃液返流致誤吸。
3.7對氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行定期細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，檢測菌群變化及時用敏感抗生素，預(yù)防和控制感染。
綜上所述，提高對氣管插管及應(yīng)用呼吸機(jī)并發(fā)呼吸道感染的認(rèn)識，真正做好消毒隔離，加強(qiáng)營養(yǎng)支持、呼吸道管理、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，才能預(yù)防呼吸道感染，提高治愈率。
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