淺談護士對老年患者營養護理態度量表的信效度研究
老年患者營養不良和營養風險的發生率均高于其他患者，且隨著年齡的增長持續上升[1].而積極的態度作用于內部機制，是護士為老年患者提供優質營養護理的根本[2-3].國外研究[4-6]顯示，護士對老年患者的營養護理態度普遍消極，如重視程度不足、角色定位不準確及個體化關注度低等。
這些偏頗認知會在一定程度造成老年患者營養狀況惡化及預后不良。而目前國內相關研究多集中于測評護士的營養專業知識，對于在實際工作中發揮潛在效能的態度卻總是被忽略[7-8].且研究工具多為自行設計，缺乏信效度檢驗及推廣性，更是鮮見針對老年患者的研究。護士對老年患者營養護理態度量表（The Staff Attitudes to Nutritional Nursing Care Geriatric scale,SANN-G）由瑞典林雪平大學以理性行為理論為基礎，參考瑞典國家食品管理總局對注冊護士營養護理職責的規定，并遵照護理程序而研制，用以評估護士關于為老年患者提供營養護理的認知狀況[9].源量表的適用環境為老年患者較集中的醫療機構，包括內科、老年科、養老院等。鑒于我國≥60歲的老年住院患者已占據總住院人數的33%[10],了解臨床護士的態度水平對保障老年住院患者的營養健康顯得尤為關鍵。因此，本研究旨在通過驗證中文版SANN-G的信效度，為我國測量護士對老年患者營養護理態度及評價干預效果提供研究工具。
1對象與方法
1.1研究對象
便利抽取鄭州市1所三級醫院和1所二級醫院的臨床護士為研究對象。參照《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》及相關文獻[11]中指出我國老年人常見病的種類，選擇調查科室主要為心血管內科、神經內科、老年科、內分泌科和呼吸內科等。納入標準：取得護士資質；在被調查科室工作1年以上；知情同意參與本研究；排除科室進修或不在崗者。
根據樣本量粗略估算法[12],本次研究共發放問卷210份，回收有效問卷196份，有效回收率為93.33%.其中男16例，女180例；有宗教信仰者為28例（14.29%），無宗教信仰者為168例（85.71%）；最高學歷：中專為15例（7.65%），大專為92例（46.94%），本科及以上為89例（45.41%）；參加過老年營養培訓者為53例（27.04%），未參加過者為143例（72.96%）；家中有老年親友患者為127例（64.80%），無老年患者為69例（35.20%）。
1.2研究工具
1.2.1一般資料調查問卷
在文獻回顧的基礎上自行設計，包括性別、年齡、宗教信仰、崗位編制、工作年限、職稱、職務、最高學歷、月收入、婚姻狀況等共14個條目。
1.2.2護士對老年患者營養護理態度量表
該量表由瑞典林雪平大學護理研究團隊于2003年開始研制[13],后經過2次修訂，最終版本于2009年形成，共5個維度，18個條目。包括營養準則（5個條目）、營養習慣（4個條目）、營養評估（4個條目）、營養干預（3個條目）、個體化需求（2個條目）。采用Likert5級評分法，1分表示完全同意，5分表示完全不同意，得分范圍為18~90分。總得分≥72分反映護士對老年患者營養護理持正向態度，總得分<54分反映護士對老年患者營養護理持負向態度。源量表總Cron-bach'sa系數為0.83,各維度分別為0.81（營養準則），0.78（營養習慣），0.80（營養評估），0.69（營養干預），0.87（個體化需求）。探索性因子分析提取5個公因子，累積貢獻率達54%[9].2013年意大利研究者[14]將此量表引入進行本土化，檢驗其總Cronbach'sa系數為0.85,總重測信度為0.75.
1.3研究步驟
1.3.1量表的直譯和回譯
取得源量表作者瑞典學者Lennart Christensson的授權后，采取Brislin雙人翻譯-回譯模型漢化量表。首先由2名有良好雙語背景的醫學研究生和英語研究生分別進行量表的直譯，經研究者匯總后，形成初期翻譯版本。再由未接觸過源量表的有良好雙語背景的1名醫學博士和1名英語研究生各自對初期翻譯版本進行回譯。研究者對比源量表和回譯量表，與4名翻譯者共同討論修改，形成中文版本。
1.3.2量表的文化調適
邀請營養學、老年學和護理領域6名專家采用4級評分法對條目內容做相關性評定（4分=非常相關，1分=完全不相關）。并根據專家意見對不符合中文語言習慣和中國醫療環境的文字進行微調，形成終稿前版本。如將條目5“餐廳的設計首先要便于護士工作”調整為“病房配餐室首要的設計原則是便于護士工作”;源量表適用于臨床護士及養老院的助理護士，鑒于我國護士與養老護理員的認證流程與標準不同，將“員工”統一改為“護士”,將量表在我國的研究對象主要設定為注冊護士；對“口服營養補充劑”進行解釋說明，即“口服營養補充劑（蛋XX、維生素膠囊等）”.
1.3.3預實驗
選取22名符合納入標準的護士進行預調查，反復評估、修改量表的概念、語義、內容，形成正式版本。
1.3.4正式調查
便利選取鄭州市2所醫院196名護士進行現況調查，并在樣本中隨機抽取20名護士間隔2周后進行重測。
1.4統計學方法
采用SPSS19.0進行統計分析，研究對象的人口社會學資料采用均數±標準差、頻數、百分比描述。量表的信度以內部一致性Cronbach'sα系數、重測信度和折半信度進行評價。量表的效度以內容效度指數、探索性因子分析進行評價。已知組別效度采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗等統計方法。所有數據采用雙側檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1量表得分基本情況
196份中文版SANN-G的得分為（61.73±14.48）分，其中正向態度護士為102例（52.04%），負向態度護士為66例（33.67%）。
2.2量表的項目分析（表1）
2.3量表的信度檢驗
量表總Cronbach'sα系數為0.806,準則維度0.722、習慣維度0.773、評估維度0.776、干預維度0.911、個體化需求維度0.862;GuttmanSplit-Half折半信度為0.735;重測信度為0.769.
2.4量表的效度檢驗
2.4.1內容效度采用內容效度指數（Content Validity Index,CVI）評價，6名專家包括老年學專家2名、營養學專家2名、統計學專家1名、護理學專家1名。經測定量表的條目CVI為0.83~1.00,量表CVI為0.97.
2.4.2結構效度
196份數據經KMO檢驗和Bartlett球形檢驗顯示（KMO=0.806>0.6,χ2=768.826,P<0.001）適合進行探索性因子分析[15].通過最大方差旋轉法，進行因子載荷分析，提取特征根>1的公因子，得到5個主成分，共同解釋了59.956%的總方差，與源量表的維度數相符，碎石圖也顯示在第5個公因子處有明顯拐點。各條目在相應維度上的因子載荷值為0.477~0.834.見表2.
2.5量表的區分度檢驗
比較不同人口學特征的護士對老年患者營養護理態度的差異，檢驗量表的已知組別效度，見表3.結果顯示，不同性別、工作年限、崗位編制、職稱、月收入、是否有老年親友患者及是否參加過老年營養培訓課程對老年患者營養護理態度的差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
中文版SANN-G由18個條目、5個維度組成，與源量表的理論模型一致。通過熟悉老年患者的膳食準則，提供優質適量的配餐，實施人體測量和營養狀態評估，解決營養相關問題，滿足個體化飲食需求，從而實現對護士營養護理態度水平的測量。
3.1量表的心理測評分析
信度指使用研究工具測量研究對象所獲結果的可信程度。本研究采用重測信度檢驗量表的穩定性，采用Cronbach'sα系數和折半信度檢驗量表的內在一致性。有研究[16]顯示，重測信度>0.7,總Cronbach‘αs系數>0.8,各維度Cronbach’α系數>0.6,說明該量表具有良好的穩定性和同質性。中文版SANN-G信度測評結果與源量表相似，提示量表同樣適用于我國的醫療環境。營養干預維度的Cronbach'sα系數高于源量表，分析原因可能為飲食文化的差異。我國強調“食療”,重視膳食對康復的影響，且醫生和營養師的工作支持、患者及其家屬的專業咨詢，也提高了護士對營養治療的關注度。維度間及各維度得分與總分的相關系數均>0.3,提示量表各維度具有較強的相關性[17].同時各維度得分與總分的相關系數高于維度間的相關系數，說明中文版SANN-G5個維度的代表性較好，分別反映了護士對老年患者營養護理認知的不同側面。
效度反映研究結果的準確程度。本研究采用CVI檢驗量表的內容效度，探索性因子分析法檢驗量表的結構效度。專家評定顯示條目CVI均>0.78,量表CVI>0.9,證明量表的各條目能較好地反映護士對老年患者營養護理的態度水平[18].因子分析共提取5個公因子，累積貢獻率>40%,各條目的因子載荷均>0.4,維度數及各條目的歸屬與源量表一致，說明量表具有較好的結構效度[19].但仍有個別不理想的情況，如屬于習慣維度的條目3在兩個公因子的載荷均>0.4,可能是因為護士對營養準則的態度間接影響到其對老年患者飲食需求的滿足與否。而項目分析結果顯示，條目3得分與總分的相關系數為0.667（P<0.01）。因此結合專業特點并考慮與源量表的對照參考，專家建議給予保留并在后續研究中擴大樣本來源進一步驗證。
據研究報道，影響護士對老年患者營養護理態度的人口學因素有：年齡、工作年限、學歷、編制、職稱、宗教信仰等[20-21].但仍存在爭議，需要經過進一步的研究來證實。本研究已知組別效度結果顯示，量表能夠用以區分不同人口社會學特征的護士。男性、工作年限長、有崗位編制、職稱高、月收入多、家中有老年親友患者及參加過老年營養培訓課程的護士，其營養護理認知水平較高，提示量表具有較好的區分度。由此，建議管理者在節約醫療資源、提高干預效果的基礎上，針對不同特征的人群，制定相應的培訓及管理措施。
3.2量表的應用及意義
護士的態度是知識技能目標達成及臨床行為持續性的重要預測因子，因此引入有效的評價工具是開展相關研究的基礎。本研究對SANN-G進行漢化，并初步測評其應用性能，取得了滿意的結果。量表可用于測量我國臨床和社區護士對老年患者營養護理態度狀況，也可為糾正護士的不良認知與負向態度提供信息。建議管理者根據測試的薄弱環節對護士提供針對性的培訓課程，并制定相應的激勵措施，促使其主動獲取知識、改善行為，從而保障老年患者的營養健康。
4小結
中文版SANN-G信效度良好，條目簡單易懂，適用于測評中國文化背景下為老年患者服務護士的營養護理態度狀況。但本研究仍存在一定的局限性：①由于缺乏相關評估工具與之作平行對照，未能進行效標關聯效度檢驗；②量表調查取樣集中于某區域醫院，影響研究結果的推廣性和代表性。后續研究應擴充樣本量及醫療機構，以促進本量表根據營養護理的研究發展持續動態的改進完善。
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