臨床執業醫師助理考點：微循環
執業助理醫師指具有《醫師執業證》及其級別為“執業助理醫師”且實際從事醫療、預防保健工作的人員，不包括實際從事管理工作的執業助理醫師。以下是小編幫大家整理的臨床執業醫師助理考點：微循環，供大家參考借鑒。
微循環是指微動脈和微靜脈之間的血液循環。血液循環最根本的功能是進行血液和組織之間的物質交換，這一功能就是在微循環部分實現的。
(一)微循環的組成
各器官、組織的結構和功能不同，微循環的結構也不同。人手指甲皺皮膚的微循環形態比較簡單，微動脈和微靜脈之間僅由呈袢狀的毛細血管相連。骨骼肌和腸系膜的微循環形態則比較復雜。典型的微循環由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管(或稱直捷通路)、動靜脈吻合支和微靜脈等部分組成。
微動脈管壁有環行的平滑肌，其收縮和舒張可控制微血管的血流量。微動脈分支成為管徑更細的后微動脈。每根后微動脈向一根至數根真毛細血管供血。真毛細血管通常從后微動脈以直角方向分出。在真毛細血管起始后端通常有1-2個平滑肌細胞，形成一個環，即毛細血管前括約肌。該括約肌的收縮狀態決定進入真毛細血管的血流量。
毛細血管的血液經微靜脈進入靜脈。最細的微靜脈管徑不超過20-30μm，管壁沒有平滑肌，在功能上有交換血管的作用。較大的微靜脈管壁有平滑肌，在功能上是毛細血管后阻力血管。微靜脈的舒縮狀態可影響毛細血管血壓，從而影響毛細血管處的液體交換和靜脈回心血量。
另外，微動脈和微靜脈之間還可通過直捷通路和動-靜脈短路發生溝通。直捷通路(thoroughfare channel)是指血液從微動脈經后微動脈和通血毛細血管進入微靜脈的通路。通血毛細血管是后微動脈的直接延伸，其管壁平滑肌逐漸稀小以至消失。直捷通路經常處于開放狀態，血流速度較快，其主要功能并不是物質交換，而是使一部分血液能迅速通過微循環而進入靜脈。直捷通路在骨骼肌組織的微循環中較為多見。動-靜脈短路(arteriovenous shunt)是吻合微動脈和微靜脈的通道，其管壁結構類似微動脈。在人體某些部分的皮膚和皮下組織，特別是手指、足趾、耳廓等處，這類通路較多。動-靜脈吻合支在功能上不是進行物質交換，而是在體溫調節中發揮作用的。當環境溫度升高時，動-靜脈吻合支開放增多，皮膚血流量增加，皮膚溫度升高，有利于發散身體熱量。環境溫度低時，則動-靜脈短路關閉，皮膚血流量減少，有利于保存體熱。動-靜脈短路開放，會相對地減少組織對血液中氧的攝取。在某些病理狀態下，例如感染性和中毒性休克時，動-靜脈短路大量開放，可加重組織的缺氧狀況。
(二)毛細血管的結構和通透性
毛細血管壁由單層內皮細胞構成，外面有基膜包圍，總的厚度約0.5μm，在細胞核的部分稍厚。內皮細胞之間相互連接處存在著細微的裂隙，成為溝通毛細血管內外的孔道。
毛細血管內皮有四種主要類型：
1.連續內皮
分布在皮膚、骨骼肌、平滑肌、心肌、肺等多數器官組織。內皮細胞厚度為0.1-0.2μm，細胞核處稍厚。細胞之間有緊密連接(tight junction)，其裂隙大小一般小于血漿蛋白質分子的大小，故水、離子，小于血漿蛋白的溶質分子都可以通過。這種內皮對血漿中各種溶質的通透性很小。脂浴性物質如O2和CO2以及水分子可以直接通過內皮細胞的細胞膜和胞漿。另外，內皮細胞還有吞飲功能，在細胞內可看到吞飲囊泡，囊泡內容是血漿或組織液，包含有蛋白質分子。有時數個囊泡可融合成一個貫通內皮細胞壁的暫時的通道。
2.有孔內皮
分布在胃腸粘膜、腺體、腎小球和腎小管周圍毛細血管。這類內皮在5%-50%的面積上細胞厚度不到0.05μm，并且有小孔。其余部分的結構與連續內皮相似。在腎小球毛細血管，管壁的小孔是直徑為50-60nm的圓孔，小孔是開放的，外面被基膜覆蓋。在胃腸粘膜和腎小管周圍毛細血管，小孔被一層纖薄的隔膜封閉。有孔內皮對水和小的溶質的通透性高于連續內皮，但對血漿蛋白質的通透性仍很小。
3.非連續內皮
分布在肝、骨髓、脾的血竇。內皮細胞的間隙可寬達1μm，并且基膜也是不連續的。蛋白質和其它大分子可以自由通過這些間隙。
4.緊密連接內皮
分布在中樞神經系統和視網膜。這類內皮細胞較高大，故毛細血管管壁較厚。內皮細胞之間都是緊密連接。內皮細胞內很少見到吞飲囊泡。水和脂溶性分子可直接通過細胞，一些離子和小分子非脂溶性物質(如葡萄糖、氨基酸)則只能由特異的載體轉運。
(三)毛細血管的數量和交換面積
有人粗略估計，人體全身約有400億根毛細血管。不同器官組織中毛細血管的密度有很大差異，例如在心肌、腦、肝、腎，毛細血管的密度為每立方毫米組織2500-3000根;骨骼肌為每立方毫米組織100-400根;骨、脂肪、結締組織中毛細血管密度較低。假設毛細血管的平均半徑為3μm，平均長度為750μm，則每根毛細血管的表面積約為14000μm2.由于微靜脈的起始段也有交換功能，故估計每根毛細血管的有效交換面積為22000μm2.由此可以估計全身毛細血管(包括有交換功能的微靜脈)總的有效交換面積將近1000m2.
(四)策循環的血流動力學
微循環中的血流一般為層流。血液在流經微循環血管網時血壓逐漸降低。在直徑為8-40μm的微動脈處，對血流的阻力最大，血壓降落也最大。到毛細血管的靠動脈端，血壓約4.0-5.3kPa(30-40mmHg)，毛細血管中段血壓約3.3kPa(25mmHg)，至靠靜脈端約1.3-2.0kPa(10-15mmHg)。毛細血管血壓的高低取決于毛細血管和前阻力和毛細血管后阻力的比值。一般說來，當這一比例為5：1時，毛細血管的平均血壓約為2.7kPa(20mmHg)。這一比值增大時，毛細血管血壓就降低;比值變小時毛細血管血壓升高。某一組織中微循環的血流量與微動脈和微靜脈之間的血壓差成正比，與微循環中總的血流阻力成反比。由于在總的血流阻力中微動脈處的阻力占較大比例，故微動脈的阻力對血流量的控制起主要作用。
測量一個器官的血流量時，常可見到在一定時間內其血流量是穩定的。但如果在顯微鏡下觀察微循環中單個血細胞的移動速度，則可看到在同一時間內不同微血管中的流速是有很大差別的，而且同一血管在不同時間內流速也有較大變化。其原因是由于后微動脈和毛細血管前括約肌不為發生每分鐘約5-10次的交替性收縮和舒張，稱為血管舒活動。后微動脈和毛細血管前括約肌收縮，其后的真毛細血管網關閉，舒張時真毛細血管網開放。在安靜狀態下，骨骼肌組織中在同一時間內只有20%-35%的真毛細血管處于開放狀態。血管舒縮活動主要與局部組織的代謝有關。毛細血管關閉時，該毛細血管周圍組織中代謝產物積聚，氧分壓降低。代謝產物和低氧都能導致局部的后微動脈和毛細血管前括約肌舒張及毛細血管開放，于是局部組織內積聚的代謝產物被血流清除，后微動脈和毛細血管前括約肌又收縮，使毛細血管關閉。如此周而復始。當組織代謝活動加強時，愈來愈多的微動脈和毛細血管前括約肌發生舒張，使愈來愈多的毛細血管處于開放狀態，從而使血液和組織、細胞之間發生交換的面積增大，交換的距離縮短。因此，微循環的血流量和組織的代謝活動水平相適應。
(五)血液和組織液之間的物質交換
組織、細胞之間的空間稱為組織間隙，其中為組織液所充滿。組織液是組織、細胞直接所處的環境。組織、細胞通過細胞膜和組織液發生物質交換。組織液與血液之間則通過毛細血管壁進行物質交換。因此，組織、細胞和血液之間的物質交換需通過組織液作為中介。
血液和組織液之間的物質交換主要是通過以下幾種方式進行的：
1.擴散擴散是指液體中溶質分子的熱運動，是血液和組織液之間進行物質交換的最主要的方式。毛細血管內外液體中的分子，只要其直徑小于毛細血管壁的孔隙，就能通過管壁進行擴散運動。分子運動是可以向各個不同方向進行的雜亂的運動，故當血液流經毛細血管時，血液內的溶質分子可以擴散入組織液，組織液內的溶質分子也可以擴散入血液。對于某一種物質來說，其通過毛細血管壁進行的擴散的驅動力是該物質在管壁兩側的濃度差，即從濃度高的一側向濃度低的一側發生凈移動。溶質分子在單位時間內通過毛細血管壁進行擴散的速率與該溶質分子在血漿和組織液中的濃度差、毛細血管壁對該溶質分子的通透性、毛細血管壁的有效交換面積等因素成正比，與毛細血管壁的厚度(即擴散距離)成反比。對于非脂溶性物質，毛細血管壁的通透性(緊密連接內皮除外)與溶質分子的大小有關，分子愈小，通透性愈大。毛細血管壁孔隙的總面積雖僅占毛細血管壁總面積的約千分之一，但由于分子運動的速度高于毛細血管血流速度數十倍，故血液在流經毛細血管時，血漿和組織液的溶質分子仍有足夠的時間進行擴散交換。脂溶性物質如O2、CO2等可直接通過內皮細胞進行擴散，因此整個毛細血管壁都成為擴散面，單位時間內擴散的速率更高。
2.濾過和重吸收當毛細血管壁兩側的靜水壓不等時，水分子就會通過毛細血管壁從壓力高的一側向壓力低的一側移動。水中的溶質分子，如其分子直徑小于毛細血管壁的孔隙，也能隨同水分子一起濾過。另外，當毛細血管壁兩側的滲透壓不等時，可以導致水分子從滲透壓低的一側向滲透壓高的一側移動。由于血漿蛋白質等膠體物質較難通過毛細血管壁的孔隙，因此血漿的膠體滲透壓能限制血漿的水分子向毛細血管外移動;同樣，組織液的膠體滲透壓則限制組織液的水分子向毛細血管內移動。
考試注意事項：
1、考試前仔細檢查您的證件如身份證、準考證;工具如2B鉛筆、橡皮、鋼筆(藍、黑)或圓珠筆，并保證工具有效。建議將上述物品放在一個透明的公文袋內，既方便攜帶，又方便查看。
2、考前保證充足睡眠，吃早餐，有利于頭腦清醒。
3、提前半小時到一小時到考場，以免因交通擁堵或其他小意外造成考試遲到。如有暈車或其他健康原因，建議到考點附近住宿。
4、進入考場后，仔細閱讀考試規則，按考場提示填寫答題卡和試卷上的個人信息。
5、考試開始后，根據個人習慣答題，建議按順序回答，不要遺漏。可以先將答案標到試卷上，回答完畢后再涂答題卡，涂卡同時也是檢查答案是否正確。
6、如遇到不確定的題目，先不要苦思冥想，可以先選一個比較合理的答案，并在試卷上用鉛筆做標記，待所有題目回答完畢后再回頭想這道題，以節省時間。
7、相信第一感覺，因為很多知識已經在思維中形成一個印象，如果反復思考還是不確定，就按照第一感覺來回答。
8、涂答題卡的時候要符合要求，不要反復涂改，以免影響計算機閱卷。
9、合理安排時間，先做題、后檢查，確保在規定時間內答完所有題目并涂卡完畢。
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